【正文】 八頁，共一百二十七頁。u zhěn)順序,先左后右，由外向內(nèi) 左側(cè)從心尖搏動外2～3cm處開始，從下向上直至第2肋間 右側(cè)先叩出肝上界，在其上一肋間開始由下向上直至第2肋間 標(biāo)記(biāoj236。,正常(zh232。ng)心濁音界,左界自第2肋間起向外形成一外凸弧形至第5肋間 右界幾乎與胸骨右緣一致僅第4肋間稍超過胸骨右緣 以胸骨中線(zhōngxi224。,心濁音(zhu243。ng)左心交接處向內(nèi)凹陷：心腰 右界第2肋間：升主動脈和上腔靜脈 右第3肋間以下：右心房,第三十一頁，共一百二十七頁。,心濁音(zhu243。)，肺氣腫 心臟因素：心房、心室增大，心包積液等,第三十三頁，共一百二十七頁。nt237。ngch225。,第三十五頁，共一百二十七頁。,心臟因素(yīn s249。,Pearshaped heart,Bootshaped heart,第三十八頁，共一百二十七頁。,第四十頁，共一百二十七頁。ng)聽診,最重要，較難 聽診內(nèi)容：心率(xīn lǜ)、心律、心音、額外心音，心臟雜音 體位：多為臥位或坐位，必要時左側(cè)臥位、前傾坐位 呼吸配合 高質(zhì)量聽診器,第四十一頁，共一百二十七頁。nm243。,第四十三頁，共一百二十七頁。,聽診(tīngzhěn)內(nèi)容,心率（heart rate） 心律（cardiac rhythm） 心音(xīnyīn)（heart sound） 額外心音（extra cardiac sound） 雜音（cardiac murmurs） 心包摩擦音（pericardial friction sound）,第四十五頁，共一百二十七頁。 zhǒnɡ)影響因素：生理，病理，藥物等,第四十六頁，共一百二十七頁。lǜ) 正常：基本規(guī)則，可隨呼吸略有改變 竇性心律不齊（sinus arrhythmia）:部分青年人吸氣時心率略快，呼氣時略慢，無臨床意義 聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮（premature beat）和心房顫動（atrial fibrillation）,第四十七頁，共一百二十七頁。)心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇 聯(lián)律：期前收縮規(guī)律出現(xiàn) 二聯(lián)律：連續(xù)每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮（coupled rhythm） 三聯(lián)律：每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮（trigeminal rhythm）,第四十八頁，共一百二十七頁。,心音(xīnyīn)（heart sound）,第1心音（the first heart sound, S1） 第2心音（the second heart sound, S2） 第3心音（the third heart sound, S3） 第4心音（the fourth heart sound, S4） 通常只能(zhī n233。,第五十一頁，共一百二十七頁。ng f232。,第2心音(xīnyīn)（S2）,機制：血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉產(chǎn)生振動 主要構(gòu)成：四種成分，血流減速和半月瓣關(guān)閉構(gòu)成S2的第2成分，也是主要成分和可聽到的成分 第2成分還可分為二部分，主動脈瓣關(guān)閉在前，肺動脈瓣關(guān)閉在后 其他成分：房室瓣開放等 特點：音調(diào)較高（62Hz）而脆，強度較S1弱，歷時較短（0.08s），不與心尖搏動同步(t243。)，心底部最響 意義：心室舒張開始，（T波的終未或稍后）,第五十三頁，共一百二十七頁。o)輕而低，持續(xù)時間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時較清楚 意義：生理性，病理性,第五十四頁，共一百二十七頁。,S1和S2的判定(p224。ng),意義：確定心動周期 有困難時借助下列方法判別： S1與心尖或頸動脈搏動同步，其中頸動脈更方便(fāngbi224。,問題(w232。),心臟聽診的內(nèi)容 心臟聽診所發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的是?? 聽診房顫的特點 S1產(chǎn)生的機理 S2產(chǎn)生的機理 比較S1和S2的特點 在復(fù)雜心律失常時如何判斷S1或S2 影響第一心音強度的因素 二尖瓣狹窄患者聽診心音可能(kěn233。,心音(xīnyīn)的改變和臨床意義,心音強度改變(gǎibi224。,心音強度(qi225。)改變,影響心音強度的主要因素 心肌收縮力 心室充盈程度 瓣膜位置的高低 瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動性 次要因素 肺含氣量多少(duōshǎo) 胸壁或胸腔病變 心包積液,影響(yǐngxiǎng)心室內(nèi)壓增加的速率,第五十九頁，共一百二十七頁。ngd249。ng) S1減弱 S1強弱不等,第六十頁，共一百二十七頁。ng),意義：常見于二尖瓣狹窄 機理：心室充盈慢、少，二尖瓣位置低，心室收縮時左室內(nèi)壓上升加速，收縮時間縮短導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉振動幅度大 其他(q237。,S1減弱(jiǎnru242。tā) PR間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過度二尖瓣位置較高 心肌炎、心肌病、心肌梗塞或心衰時心肌收縮力減弱,第六十二頁，共一百二十七頁。nɡ ru242。,S2強度(qi225。)改變,主要影響因素 體循環(huán)和肺循環(huán)阻力(zǔl236。,A2增強(zēngqi225。diǎn)：高調(diào)，金屬撞擊音，可向心尖及P區(qū)傳導(dǎo),第六十五頁，共一百二十七頁。ng),意義：肺心病，左向右分流的先心?。ǚ咳?，室缺，動脈導(dǎo)管未閉等） 機理：肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時肺動脈壓力(yāl236。,S2減弱(jiǎnru242。zhǎi)等 機理：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，血流減少，半月瓣鈣化或嚴(yán)重纖維化,第六十七頁，共一百二十七頁。)形成“單音律” 特點：如心率增快，收縮期和舒張期時限幾乎相等形成“鐘擺律”（pendular rhythm）或“胎心律”（embryocardia）,第六十八頁，共一百二十七頁。)聽診時聞及心音分裂為兩個聲音 機理：心室收縮與舒張時兩個房室瓣與兩個半月瓣不同步，三尖瓣較二尖瓣遲0.02~0.03s，肺動脈瓣較主動脈瓣遲0.03s 表現(xiàn)形式 S1分裂 S2分裂（生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂）,第六十九頁，共一百二十七頁。),表現(xiàn)：三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣，二者相差大于0.03s以上，心尖部或胸骨左下緣可聞，不因呼吸而變化 機理：右心室開始收縮時間晚于左心室，由于心室電或機械活動(hu243。ng)延遲 意義：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓,第七十頁，共一百二十七頁。)（physiologic splitting）,表現(xiàn)：深吸氣末出現(xiàn)S2分裂 機理：深吸氣時胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長(y225。ng)，肺動脈瓣關(guān)閉延遲 意義：無心臟病，青少年常見,第七十一頁，共一百二十七頁。ng)分裂（general splitting）,表現(xiàn)：深吸氣時出現(xiàn)S2分裂 機理(jī lǐ) 右心室排血時間延長，P2后移 左心室射血時間縮短，A2前移,意義：臨床最常見(ch225。n) 二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損,第七十二頁，共一百二十七頁。d236。nch225。,反常(fǎnch225。)，主動脈瓣狹窄，重度高血壓使左心排血受阻,第七十四頁，共一百二十七頁。 w224。,奔馬(bēn mǎ)律（gallop rhythm）,定義：額外心音，舒張期三音律，常同時有心率快，和原有的SS2組成類似馬奔跑的蹄聲 意義(y236。)：心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征 表現(xiàn) 舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop） 舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop） 重疊型奔馬律（summation gallop）,第七十六頁，共一百二十七頁。ngd249。,第七十八頁，共一百二十七頁。nfāng)深約7.4mm，左室后壁后方深約4.8mm。 超聲提示：1. 全心擴大,心功能減低；2. 肺動脈壓輕至中度增高；3. 心包積液,第七十九頁，共一百二十七頁。nbi233。,舒張晚期(wǎnqī)奔馬律 （late diastolic gallop）,別稱(bi233。,重疊(ch243。)型奔馬律 （summation gallop）,表現(xiàn)：病理性S3和S4在快速心率或房室傳導(dǎo)時間