【正文】 特護合格率要求三級醫(yī)院達到95%，二級醫(yī)院90%。（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后13天。（4）腦癱生活不能自理者。（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術(shù)操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（4）口腔護理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次。（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。（10）一級護理合格率要求三級醫(yī)院≥90%，二級醫(yī)院≥85%。（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。護理內(nèi)容（1）注意觀察病情變化，每12小時巡視一次。（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（4）生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。（6）做好心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)。（四）三級護理護理對象（1）慢性病人、孕婦。（3）能下床活動、生活自理者。（2）按醫(yī)囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（4）協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。（一）科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診。會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。（二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時組織院內(nèi)會診。會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準備。院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應(yīng)報告科主任進行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。六、危重患者搶救制度搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補開醫(yī)囑。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。討論時應(yīng)重點記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準備、手術(shù)時機、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。病人入院不足24小時死亡者，應(yīng)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。內(nèi)容：包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。手術(shù)前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。護理查對執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。班班查對，每天總查對電腦一次。給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。手術(shù)室：接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。藥房： 四查十對查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽（有效期）；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD10）的規(guī)范要求。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。住院期間的化驗報告單均應(yīng)貼在化驗粘貼單上，以備查詢。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時檢查回收，不允許缺失。1對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品（指醫(yī)療保險、省級公費醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。1門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號和住院號。1住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm21cm，門診病歷為19 cm13cm為準，均采用書頁式裝訂。1中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點向上級醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。白班須為晚班做好必需用品的準備。嚴格執(zhí)行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規(guī)范、安全、高效。各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標準”作好本專業(yè)技術(shù)申報工作，以便上級主管部門審核。開展填補本市空白的技術(shù)項目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準，填補全省空白的技術(shù)項目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準后方可進行。各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對不執(zhí)行首診負責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師要嚴格把關(guān)、嚴格要求。急診科護土長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。三、護理查房制度目的：（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量要求和管理水平。（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實踐能力。適用范圍 各護理單元。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。d、查護理記錄。f、查病房管理。2要求：a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。b、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。b、檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標落實情況。2要求a、負責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護理教學(xué)查房。c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。b、認真檢查各崗位責(zé)任制度落實情況及各科護理工作。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。病例討論制度臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。1記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。3確定出院診斷和治療結(jié)果。(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。討論情況記入病歷。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護士長、護士參加討論。討論情況記入病歷。死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。討論情況摘要記入病歷。會診制度普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(7)危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)部。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補辦手續(xù)。麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。搶救工作制度一、搶救室（科）工作制度（一）目的及