【正文】 險化學品運輸車和31輛煤炭運輸車等車輛被引燃引爆，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經(jīng)濟損失8197萬元。：晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在進入隧道后，駕駛員未及時發(fā)現(xiàn)停在前方的豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車，距前車僅五六米時才采取制動措施；晉E23504牽引車準牽引總質量（）,小于晉E2932掛罐式半掛車的整備質量與運輸甲醇質量之和（），存在超載行為，影響剎車制動。：追尾造成豫H085J掛半掛車的罐體下方主卸料管與罐體焊縫處撕裂，該罐體未按標準規(guī)定安裝緊急切斷閥，造成甲醇泄漏；晉E23504車發(fā)動機艙 內高壓油泵向后位移，啟動機正極多股銅芯線絕緣層破損，導線與輸油泵輸油管管頭空心螺栓發(fā)生電氣短路，引燃該導線絕緣層及周圍可燃物，進而引燃泄漏的甲醇。直接原因：震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險感度?！啊碧刂卮蠼煌ㄊ鹿适鹿屎喗椋?014年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩BY2508大型普通客車（以下簡稱大客車）發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷（其中4人因傷勢過重醫(yī)治無效死亡），直接經(jīng)濟損失5300余萬元。經(jīng)調查和現(xiàn)場勘驗，%，,風向為東北風，經(jīng)專家計算，火焰從輕型貨車車頭處蔓延至大客車車頭，將大客車包圍所需時間不足7秒鐘，最終僅有6人從大客車內逃出，其中2人下車后被大火燒死，4人被嚴重燒傷（燒傷面積均在90%以上），輕型貨車上2人死亡，小型越野車和重型廂式貨車各1人受傷。直接原因：位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。10起重傷害”事故調查報告一、事故經(jīng)過2017年1月10日上午8時，十一冶建設集團有限責任公司管道隊按照作業(yè)區(qū)要求辦理作業(yè)手續(xù)后，安排徐東生、許正強和孟發(fā)貴開始對分解槽槽頂II組10螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。事故發(fā)生后，徐東生立即通知十一冶建設集團有限責任公司管道隊負責人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責人王華強、項目副經(jīng)理肖宇。二、事故原因分析（一）直接原因十一冶建設集團有限責任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業(yè)時，未固定吊點重心位置，導致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。十一冶建設集團有限責任公司安全責任落實不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范。三、事故性質生產(chǎn)安全責任事故。（二）直接經(jīng)濟損失醫(yī)療費用500余元。五、事故防范及整改措施（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現(xiàn)場檢維修管理，嚴格落實作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進行檢維修作業(yè)。對設備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。六、事故責任認定及處理意見（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故負有主要責任。負責人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款200元。（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款100元。案例二熱電動力區(qū)“217:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數(shù)（振動、溫度）正常就把負荷倒至2增壓風機，并停運1增壓風機。17:45陶冠諺對2增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2增壓風機各參數(shù)正常，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。鄒正顯接到指令后緩慢調整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調整至2增壓風機承擔，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風機運行情況。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。20:57至21:46之間，調節(jié)2增壓風機調節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。22:10，1增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1增壓風機，2爐氧含量上升，22:16停運2增壓風機。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業(yè)區(qū)。4日2:00鍋爐安排停爐。（二）間接原因熱電動力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長、區(qū)域負責人對增壓風機倒開不知情；熱電動力區(qū)設備管理不到位，對檢修完成的2增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；熱電動力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達不合理；熱電動力區(qū)生產(chǎn)工藝專業(yè)與設備專業(yè)管理職責劃分不清楚，大型設備或系統(tǒng)試運行、啟停任務指令應由生產(chǎn)工藝專業(yè)下達，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；熱電動力區(qū)對于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2增壓風機電流情況便盲目倒開；對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動力區(qū)沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。鍋爐系統(tǒng)停機75小時。五、事故防范及整改措施（一）加強生產(chǎn)管理和設備管理，設備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過靜態(tài)試驗，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進行動態(tài)試驗，靜態(tài)試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責劃分，大型設備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負責人下達指令；（四）大型設備和系統(tǒng)試運行，生產(chǎn)技術專業(yè)和設備專業(yè)管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應急措施；（五）加強對崗位職工的培訓，內容包括安全作業(yè)指導書、聯(lián)系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應整改措施，從管理上規(guī)避風險；（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；熱電動力區(qū)乙班代理值班長鐘正位，對當班生產(chǎn)運行管理不力，對試運行設備未充分告知現(xiàn)場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產(chǎn)技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。案例三技術中心“218時10分到達醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)CT結果診斷為踝關節(jié)中斷，建議手術治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。當事人安全意識淡薄。保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。三、事故性質責任事故。（二）直接經(jīng)濟損失暫時無法統(tǒng)計。五、事故防范及整改措施（一）占道時嚴格按規(guī)范設置警戒標志。（三）保衛(wèi)部完善路口道路標示牌。（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。（二）領導責任者：十一冶占道時警戒標示設置規(guī)范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；保衛(wèi)部對占道監(jiān)管不到位，扣部門績效2分；技術中心對道路交通安全教育培訓及監(jiān)管不到位，扣部門 績效2分。6火災”事故調查報告一、事故經(jīng)過2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關閉；13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點已經(jīng)全部撲滅，消防隊撤離現(xiàn)場。（二）間接原因監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。四、人員傷亡、經(jīng)濟損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡。五、事故防范及整改措施（一）作業(yè)區(qū)加強監(jiān)盤紀律管控，嚴格執(zhí)行作業(yè)區(qū)監(jiān)盤規(guī)定，嚴禁監(jiān)盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監(jiān)盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發(fā)現(xiàn)一次考核2分）。（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業(yè)，作業(yè)區(qū)與2015年3月已出過規(guī)定，納入中控操作工藝紀律檢查，發(fā)現(xiàn)一次考核操作人員5分）（四）在輸渣皮帶處增設視頻監(jiān)控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現(xiàn)場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現(xiàn)場警鈴提示。（二）黨支部副書記韓國波，作業(yè)區(qū)內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。（四）副區(qū)長吳仕獻，作業(yè)區(qū)內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經(jīng)濟處罰。（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經(jīng)濟處罰。（十）對丁班當月安全績效考核否決。16 灼燙”事故調查報告一、事故經(jīng)過2017年4月15日23:40時，高壓溶出區(qū)熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2爐B除渣機是否是軸下沉，經(jīng)乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2爐B除渣機卡死，需要更換。于23：52時工作票由八冶人員拿到現(xiàn)場，因渣坑內有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經(jīng)八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監(jiān)護人甲班人員張光春。01:50時高壓溶出區(qū)張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內拉上來。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區(qū)負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區(qū)安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環(huán)保部晏峰。二、事故原因分析（一）直接原因除渣機內紅渣未用水側底澆透。（二）間接原因八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。三、事故性質生產(chǎn)安全責任事故。（二）直接經(jīng)濟損失人還未出院。五、事故防范及整改措施（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內的水徹底抽完。（三）檢修作業(yè)前，檢修人員和監(jiān)護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業(yè)有限公司檢修工區(qū)安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產(chǎn)安全事故報告及時、規(guī)范。六、事故責任認定及處理意見（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》規(guī)定，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款400元。案例六原料制備區(qū)“5約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產(chǎn)創(chuàng)造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發(fā)現(xiàn)，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現(xiàn)場呼救，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。值班長周力15點44分向作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業(yè)區(qū)區(qū)長代延鵬、公司總調、生產(chǎn)運行部主任李俊福、安全環(huán)保部副主任周云忠。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫(yī)院。二、事故原因分析（一）直接原因作業(yè)人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。（二）間接原因作業(yè)區(qū)對《帶式輸送機安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。作業(yè)區(qū)未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務，對本班組發(fā)生的違章未及時糾正、上報統(tǒng)計。三、事故性質生產(chǎn)安全責任事故。（二）直接經(jīng)濟損失醫(yī)療費用(含護理費)。五、事故防范及整改措施（一）裝備能源部聯(lián)合作業(yè)區(qū)，對照《帶式輸送機安全規(guī)范》等規(guī)范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規(guī)范設置皮帶拉繩位置。（三）作業(yè)區(qū)針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班