【正文】 （五）急救通道24小時(shí)開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。（八）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。在診療過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。對(duì)疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會(huì)診。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會(huì)診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。（十四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。對(duì)新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)實(shí)施層級(jí)監(jiān)督，確保質(zhì)控要求落到實(shí)處（1）抓好醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)院制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，形成了分片、分點(diǎn)自控和互控的閉環(huán)監(jiān)督體系。各科室設(shè)立兼職質(zhì)控員，嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，及時(shí)報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。（3）抓好職能部門質(zhì)控監(jiān)督。（4）抓好醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控監(jiān)督。（5）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任追究制度。（6）建立激勵(lì)與約束制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理可以增強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察的效能醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)工作息息相關(guān)，不斷加強(qiáng)質(zhì)控管理，可以及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，將預(yù)防“關(guān)口”前移，確保醫(yī)院安全無事故。（9）門診登記及門診病歷書寫率100%（10）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。二、醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任科主任、護(hù)士長為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實(shí)好?？剖抑贫ㄡt(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃及實(shí)施方案，相關(guān)檔案完備、真實(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)。定期開展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達(dá)到100%?？浦魅我獓?yán)格把關(guān)，對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達(dá)到100%；落實(shí)醫(yī)療糾紛三級(jí)預(yù)警機(jī)制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報(bào)告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，科室或個(gè)人不得隨意簡化或更改。對(duì)違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。門診工作安排合理，人員配備充足，準(zhǔn)時(shí)出診，服務(wù)規(guī)范，無投訴?？剖页闪⒏腥竟芾肀O(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能切實(shí)有效開展工作；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告制度；醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范；杜絕重大醫(yī)院感染責(zé)任事故的發(fā)生。1對(duì)危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。對(duì)危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。1科室必須加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修實(shí)習(xí)生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓進(jìn)修實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。1認(rèn)真落實(shí)值班制度。1醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無誤，確保病人安全。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾