【正文】 醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血 告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術(shù)前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保 障臨床血液供應(yīng)和治療。血液入庫、核對、貯存。貯 存設(shè)備溫度要進行安全監(jiān)測。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié) 果的儀器及相關(guān)設(shè)備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評價活動。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關(guān)記錄的管理。1建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測及處理、輸血不良反應(yīng)報告、輸血記 錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。1配合臨床開展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。三、中心實驗室管理制度在主管院長領(lǐng)導下，實行實驗室主任負責制，健全科室管理制度，主要 職責是承擔全院臨床科研、研究生（即為非收費）實驗項目，不承擔臨 床診療的常規(guī)（即為收費）檢驗項目。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān) 的實驗技術(shù)的指導。使用此類資料實行借 閱制度。儀器負責人負責指導使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時，儀器負責人應(yīng)立即向技師長、實驗室主任報告，并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。儀器負責人根據(jù)醫(yī)院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設(shè)備 申請書”中的實驗內(nèi)容和要求，指導科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。中心實驗室可為本院承擔的各級科研課題提供大型儀器設(shè)備和實驗技術(shù) 服務(wù)。使用中心實驗室實行課題管理制度。1使用中心實驗室實行預約制度。使用者取消預約實驗須提前24 小時通知有關(guān)人員。違反操作規(guī)程和 使用制度導致的儀器損壞，應(yīng)追究當事人責任，并予以經(jīng)濟處罰。四、病理科工作制度（8252）（病理方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。，尸檢大體標本保存三年。有科研或教學價值的標本應(yīng)分 類存檔，長期保存?；顧z診斷報告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細胞學診斷一日內(nèi)發(fā)出報告，術(shù)中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報告。，應(yīng)辦理會診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會診報告 以示負責。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準。，應(yīng)與上級醫(yī)院或具備項目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實驗室，拓寬服務(wù)面。五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳 搶救機會。建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值 結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時間（min）、報告人、備注等項目）。臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。標本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時 間的延緩等因素，而影響標本檢測結(jié)果的真實性。為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉 放臵標本及運送，符合生物安全性要求。具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊 急意外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。各項Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預約。建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和 技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨 床。Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。借閱照片要填寫借片單，并 有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照 技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。Ｘ線機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期 進行檢修。治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應(yīng)。治療結(jié)束后，要及時作好總結(jié)，并告知病員注意事項。放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。病員使用同位素前，應(yīng)有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)使用。經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。放射性同位素應(yīng)有專人保 管。設(shè)立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)馬上報告科主任和院領(lǐng)導進行清查。醫(yī)師要掌握搶救技能。每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。九、特殊檢查室工作制度（8249）定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量 指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。危重病 員檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀 器和用具。嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床。內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者建立檢查項目質(zhì)量控制制度、程序與評價體系，有條件的科（室）每天由上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷 技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。嚴格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程。理療工作人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更 好地發(fā)揮物理治療作用。療程結(jié)束后，應(yīng)及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療，要及時通知理療科。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導 線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。下班時，所有理療器械一律切斷電源。愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。理療機器每次治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。并對病員介紹 治療作用及注意事項。，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。注意解剖部位，防止發(fā)生意外。依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院科室管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定制定本制度。第三條：檢驗師要認真核對檢驗結(jié)果，認真填寫報告單，做好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報告，急診標本更應(yīng)認真核對，發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符或有疑問時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗，發(fā)現(xiàn)報告單項目外的其它陽性結(jié)果，應(yīng)主動報告，院外報告應(yīng)由檢驗科主任簽字。第五條：檢驗師為保證檢驗質(zhì)量，每周二下午檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。第七條：劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿試劑及貴重儀器應(yīng)由科主任專人保管。2．驗證進各實驗室的樣本在進行編號、離心前，檢驗人員應(yīng)再次認真查對姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、檢驗項目等，對不符合要求的應(yīng)作記錄，并及時通知采樣科室，正確及時地重新采樣，以免延誤病人的檢測結(jié)果報告時間，對書寫不清楚的申請單，當事者要及時與病房聯(lián)系(可電話)，明確受檢者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號和檢驗項目等一般資料。4．多張檢驗單標本凡有兩張以上的檢驗申請單(包括不同實驗室或外送醫(yī)院檢測的項目)原則上要分裝各管，隨檢驗申請單放置在一起，對采樣困難、無法采集多管者，要主動跟蹤樣本，并作詳細記錄以免漏檢。6．標本處理發(fā)出檢驗報告后，應(yīng)正確及時地處理標本，大小便標本應(yīng)放于黃色醫(yī)療垃圾袋中，血液標本應(yīng)冷藏保存至少一周，以備復查，一周后先浸泡消毒后放于黃色醫(yī)療垃圾袋中。2．采血室每日操作前用清毒液擦拭操作臺一次，采血結(jié)束時再用消毒液擦拭操作臺、桌子和地面一次。3．采血時，要做到一人一針一管一帶一紙一用一消毒，杜絕交叉污染。5．檢驗人員在進行靜脈抽血時應(yīng)嚴格遵守無菌操作技術(shù)，操作前必須洗手，戴好帽子與口罩，操作臺和手被污染時應(yīng)用肥皂和流水認真清洗，必要時用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周五更換高壓消毒一次。7．檢驗報告單應(yīng)保持清潔，不得有污跡或血跡。第十條：儀器管理制度1．所有儀器由科主任專人負責保管。使用、保養(yǎng)、損壞、維修、更新、報廢等，均有記錄。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報科室主任，不能私自亂**修。4．新購置的儀器設(shè)備科主任應(yīng)及時全面驗收登記，以保證盡快投入使用。6．科主任定期檢查糾正各種儀器，了解儀器的運轉(zhuǎn)情況和試劑使用情況，保證儀器的正常工作。2．所有試劑的申請，由科室專人負責,進貨一律由采購部統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，產(chǎn)品正宗，有批準文號，有質(zhì)量保證。4．試劑的保存應(yīng)嚴格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。6．易燃、易爆試劑應(yīng)分開存放，遠離火源和電源。2．各種標本由專人進行編號檢測，要嚴格按照衛(wèi)生部制定的臨床檢驗操作規(guī)程及檢驗規(guī)章制度來執(zhí)行。3．檢驗報告單由檢驗者和核審者確認準確無誤后簽名后發(fā)送。第三章：放射科第十三條：放射人員應(yīng)保持攝影室整潔衛(wèi)生室內(nèi)設(shè)備、器械和用具隨時處于工作和使用狀態(tài)；機器設(shè)備由專人負責。第十五條：接診時仔細閱讀申請單，根據(jù)臨床醫(yī)師及檢查要求，選擇正確的投照方法和投照體位，必要時與接診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究確定檢查方法。應(yīng)按要求請病人更衣，取去有礙檢查的各種飾物，并詳細地回答患者詢問。第十七條：放射人員檢查工作應(yīng)仔細認真，攝影要做到三查十對： 1查申請單：核對姓名、住院號、X線號、攝影部位和位置。第十八條：對患者，擺位要輕柔和迅速，盡量減少患者的痛苦。第十九條：攝影完畢，幫助患者下離檢查臺，并填好各種記錄，告知患者到醫(yī)生處領(lǐng)取結(jié)果單。檢查部位、體位和攝影條件，并簽名。報告單送交申請醫(yī)師。第四章 心電B超室第二十二條：心電B超醫(yī)生收到病人的申請單后核對姓名、年齡、性別、住院號、檢查部位和位置，收病人交費憑證。第二十三條：心電B超醫(yī)生按醫(yī)生要求結(jié)合病史進行檢查，檢查前更換一次性小墊單，戴口罩工作帽，及一次性薄膜手套。關(guān)上檢查室門，同時注意保護病人隱私。第二十四條：檢查結(jié)束后幫病人搽去檢查顯影劑，幫其走下檢查床。（報告單由導醫(yī)或檢查醫(yī)生送到申請醫(yī)生處）第二十五條：室內(nèi)儀器、設(shè)備由本科室人員專人保管，每月對心電圖機進行一次檢查保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。第二十七條：超聲診斷報告由檢查醫(yī)師填寫并簽署，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師簽署，見習醫(yī)師書寫的診斷報告，必須經(jīng)上級醫(yī)師或簽署。第二十九條：檢查完儀器保持整潔，定期清掃，每天下班前15分鐘清掃，每周2大清掃，定期消毒，防止交叉感染。第五章 換藥室 第二十九條：換藥室由治療人員負責管理，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)定時通風換氣，每天下班前紫外線2小時空氣消毒。無菌物品放置專柜。第三十二條：工作人員入室前衣帽整潔，無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作。第三十二條：處理原則根據(jù)傷口情況及感染程度，先處理清潔傷口，后處理污染傷口。第三十四條：凡用過的器械、藥碗等應(yīng)先消毒后清洗，再滅菌。第三十六條：遇厭氧菌、綠膿桿菌等傳染性傷口換藥時，工作人員必須穿隔離衣，戴手套，換藥時間放于最后，盡量使用一次性物品，用后送焚燒，室內(nèi)物體表面及空氣等進行徹底消毒。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好過敏試驗，并于輸液前先行肌注。第三十九條：輸液護士輸液前應(yīng)根據(jù)所用液體和藥物、用法認真填寫輸液卡，倒貼在輸液瓶上。輸液工作量大時，要注意維持好秩序使得輸液工作有條不紊、忙而不亂。幾種藥物合用時，要注意藥物間的配伍禁忌，抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。輸液過程中若發(fā)生不良反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置并報告醫(yī)師。第四十三條：護