【正文】 醫(yī)師資格，規(guī)定申請醫(yī)師履行輸血 告知義務，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保 障臨床血液供應和治療。血液入庫、核對、貯存。貯 存設備溫度要進行安全監(jiān)測。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定；定期對可能影響檢驗結(jié) 果的儀器及相關設備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評價活動。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。1建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸血注意事項、輸血不良反應監(jiān)測及處理、輸血不良反應報告、輸血記 錄單保存等相關內(nèi)容。1配合臨床開展輸血相關治療工作，如單采治療等。三、中心實驗室管理制度在主管院長領導下，實行實驗室主任負責制，健全科室管理制度，主要 職責是承擔全院臨床科研、研究生（即為非收費）實驗項目，不承擔臨 床診療的常規(guī)（即為收費）檢驗項目。儀器負責人負責儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關 的實驗技術的指導。使用此類資料實行借 閱制度。儀器負責人負責指導使用者使用儀器設備，原則上由本室工作人員操作。大型儀器設備必須建立作業(yè)指導書和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器設備出現(xiàn)故障時，儀器負責人應立即向技師長、實驗室主任報告，并負責與院醫(yī)學工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。儀器負責人根據(jù)醫(yī)院各級課題負責人填寫的“使用中心實驗室儀器設備 申請書”中的實驗內(nèi)容和要求，指導科研人員使用有關的儀器設備。中心實驗室可為本院承擔的各級科研課題提供大型儀器設備和實驗技術 服務。使用中心實驗室實行課題管理制度。1使用中心實驗室實行預約制度。使用者取消預約實驗須提前24 小時通知有關人員。違反操作規(guī)程和 使用制度導致的儀器損壞，應追究當事人責任，并予以經(jīng)濟處罰。四、病理科工作制度（8252）（病理方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。，不要切開和翻轉(zhuǎn)，對較小病灶加以標記。、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。，尸檢大體標本保存三年。有科研或教學價值的標本應分 類存檔，長期保存?；顧z診斷報告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細胞學診斷一日內(nèi)發(fā)出報告，術中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報告。，應辦理會診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會診報告 以示負責。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門批準。，應與上級醫(yī)院或具備項目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實驗室，拓寬服務面。五、臨床檢驗危急值報告制度（新增）“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳 搶救機會。建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值 結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時間（min）、報告人、備注等項目）。臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本。標本應在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環(huán)境與時 間的延緩等因素，而影響標本檢測結(jié)果的真實性。為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉 放臵標本及運送，符合生物安全性要求。具有高危傳染性的標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊 急意外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關人員均應知曉。各項Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。各種特殊造影檢查，應事先預約。建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和 技術員共同確定投照部位及技術。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨 床。Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。借閱照片要填寫借片單，并 有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照 技術，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。Ｘ線機應指定專人保養(yǎng)，定期 進行檢修。治療室的工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項，觀察療效和放射反應。治療結(jié)束后，要及時作好總結(jié)，并告知病員注意事項。放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。嚴格執(zhí)行《放射防護規(guī)定》，做好防護保健工作。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。病員使用同位素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準確無誤后在實驗室內(nèi)使用。經(jīng)常對機器進行清潔、保養(yǎng)，每月進行一次檢修。放射性同位素應有專人保 管。設立專用登記本，定期清點，嚴格交接手續(xù)，如有疑問，應馬上報告科主任和院領導進行清查。醫(yī)師要掌握搶救技能。每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。九、特殊檢查室工作制度（8249）定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量 指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。危重病 員檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀 器和用具。嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床。內(nèi)窺鏡及附設器材要經(jīng)嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者建立檢查項目質(zhì)量控制制度、程序與評價體系，有條件的科（室）每天由上級醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷 技術，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作規(guī)程。理療工作人員應經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更 好地發(fā)揮物理治療作用。療程結(jié)束后，應及時作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療，要及時通知理療科。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導 線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。下班時，所有理療器械一律切斷電源。愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。并對病員介紹 治療作用及注意事項。，術者不得離開崗位，注意觀察病員變化。，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。注意解剖部位，防止發(fā)生意外。依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院科室管理規(guī)范》等有關規(guī)定制定本制度。第三條：檢驗師要認真核對檢驗結(jié)果，認真填寫報告單，做好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報告，急診標本更應認真核對，發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符或有疑問時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗，發(fā)現(xiàn)報告單項目外的其它陽性結(jié)果，應主動報告，院外報告應由檢驗科主任簽字。第五條：檢驗師為保證檢驗質(zhì)量，每周二下午檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。第七條：劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿試劑及貴重儀器應由科主任專人保管。2．驗證進各實驗室的樣本在進行編號、離心前，檢驗人員應再次認真查對姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號、檢驗項目等，對不符合要求的應作記錄，并及時通知采樣科室，正確及時地重新采樣，以免延誤病人的檢測結(jié)果報告時間，對書寫不清楚的申請單，當事者要及時與病房聯(lián)系(可電話)，明確受檢者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號和檢驗項目等一般資料。4．多張檢驗單標本凡有兩張以上的檢驗申請單(包括不同實驗室或外送醫(yī)院檢測的項目)原則上要分裝各管，隨檢驗申請單放置在一起，對采樣困難、無法采集多管者，要主動跟蹤樣本，并作詳細記錄以免漏檢。6．標本處理發(fā)出檢驗報告后，應正確及時地處理標本，大小便標本應放于黃色醫(yī)療垃圾袋中，血液標本應冷藏保存至少一周，以備復查，一周后先浸泡消毒后放于黃色醫(yī)療垃圾袋中。2．采血室每日操作前用清毒液擦拭操作臺一次，采血結(jié)束時再用消毒液擦拭操作臺、桌子和地面一次。3．采血時，要做到一人一針一管一帶一紙一用一消毒，杜絕交叉污染。5．檢驗人員在進行靜脈抽血時應嚴格遵守無菌操作技術，操作前必須洗手，戴好帽子與口罩，操作臺和手被污染時應用肥皂和流水認真清洗，必要時用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周五更換高壓消毒一次。7．檢驗報告單應保持清潔，不得有污跡或血跡。第十條：儀器管理制度1．所有儀器由科主任專人負責保管。使用、保養(yǎng)、損壞、維修、更新、報廢等，均有記錄。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時匯報科室主任，不能私自亂**修。4．新購置的儀器設備科主任應及時全面驗收登記，以保證盡快投入使用。6．科主任定期檢查糾正各種儀器，了解儀器的運轉(zhuǎn)情況和試劑使用情況，保證儀器的正常工作。2．所有試劑的申請，由科室專人負責,進貨一律由采購部統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，產(chǎn)品正宗，有批準文號，有質(zhì)量保證。4．試劑的保存應嚴格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。6．易燃、易爆試劑應分開存放，遠離火源和電源。2．各種標本由專人進行編號檢測，要嚴格按照衛(wèi)生部制定的臨床檢驗操作規(guī)程及檢驗規(guī)章制度來執(zhí)行。3．檢驗報告單由檢驗者和核審者確認準確無誤后簽名后發(fā)送。第三章：放射科第十三條：放射人員應保持攝影室整潔衛(wèi)生室內(nèi)設備、器械和用具隨時處于工作和使用狀態(tài)；機器設備由專人負責。第十五條：接診時仔細閱讀申請單，根據(jù)臨床醫(yī)師及檢查要求，選擇正確的投照方法和投照體位，必要時與接診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究確定檢查方法。應按要求請病人更衣，取去有礙檢查的各種飾物，并詳細地回答患者詢問。第十七條：放射人員檢查工作應仔細認真，攝影要做到三查十對： 1查申請單：核對姓名、住院號、X線號、攝影部位和位置。第十八條：對患者，擺位要輕柔和迅速，盡量減少患者的痛苦。第十九條：攝影完畢，幫助患者下離檢查臺，并填好各種記錄，告知患者到醫(yī)生處領取結(jié)果單。檢查部位、體位和攝影條件，并簽名。報告單送交申請醫(yī)師。第四章 心電B超室第二十二條：心電B超醫(yī)生收到病人的申請單后核對姓名、年齡、性別、住院號、檢查部位和位置，收病人交費憑證。第二十三條：心電B超醫(yī)生按醫(yī)生要求結(jié)合病史進行檢查，檢查前更換一次性小墊單，戴口罩工作帽，及一次性薄膜手套。關上檢查室門，同時注意保護病人隱私。第二十四條：檢查結(jié)束后幫病人搽去檢查顯影劑，幫其走下檢查床。（報告單由導醫(yī)或檢查醫(yī)生送到申請醫(yī)生處）第二十五條：室內(nèi)儀器、設備由本科室人員專人保管，每月對心電圖機進行一次檢查保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。第二十七條：超聲診斷報告由檢查醫(yī)師填寫并簽署，必要時須經(jīng)上級醫(yī)師簽署，見習醫(yī)師書寫的診斷報告，必須經(jīng)上級醫(yī)師或簽署。第二十九條：檢查完儀器保持整潔，定期清掃，每天下班前15分鐘清掃，每周2大清掃，定期消毒，防止交叉感染。第五章 換藥室 第二十九條：換藥室由治療人員負責管理，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)定時通風換氣，每天下班前紫外線2小時空氣消毒。無菌物品放置專柜。第三十二條：工作人員入室前衣帽整潔，無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作。第三十二條：處理原則根據(jù)傷口情況及感染程度，先處理清潔傷口，后處理污染傷口。第三十四條：凡用過的器械、藥碗等應先消毒后清洗，再滅菌。第三十六條：遇厭氧菌、綠膿桿菌等傳染性傷口換藥時，工作人員必須穿隔離衣，戴手套，換藥時間放于最后，盡量使用一次性物品，用后送焚燒，室內(nèi)物體表面及空氣等進行徹底消毒。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好過敏試驗，并于輸液前先行肌注。第三十九條：輸液護士輸液前應根據(jù)所用液體和藥物、用法認真填寫輸液卡，倒貼在輸液瓶上。輸液工作量大時，要注意維持好秩序使得輸液工作有條不紊、忙而不亂。幾種藥物合用時，要注意藥物間的配伍禁忌，抗菌素應現(xiàn)配現(xiàn)用。輸液過程中若發(fā)生不良反應或意外，應及時進行處置并報告醫(yī)師。第四十三條：護