【正文】 醫(yī)師資格，規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)師履行輸血 告知義務(wù)，要求規(guī)范簽署《輸血治療知情同意書(shū)》；明確術(shù)前備血、急 診輸血、特殊血型輸血、血體輸血及單采治療申請(qǐng)的臨床管理程序，保 障臨床血液供應(yīng)和治療。血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存。貯 存設(shè)備溫度要進(jìn)行安全監(jiān)測(cè)。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國(guó)家規(guī)定；定期對(duì)可能影響檢驗(yàn)結(jié) 果的儀器及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)；（2）建立并完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量 控制，參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。（4）輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者標(biāo)本，復(fù)查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。如未進(jìn)行抗體篩檢試驗(yàn)檢測(cè)，交叉配血均 應(yīng)使用能檢出不完全抗體的配血方法進(jìn)行交叉配血。（6）完善輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)記錄的管理。1建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對(duì)、輸血觀察、輸血注意事項(xiàng)、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理、輸血不良反應(yīng)報(bào)告、輸血記 錄單保存等相關(guān)內(nèi)容。1配合臨床開(kāi)展輸血相關(guān)治療工作，如單采治療等。三、中心實(shí)驗(yàn)室管理制度在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行實(shí)驗(yàn)室主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理制度，主要 職責(zé)是承擔(dān)全院臨床科研、研究生（即為非收費(fèi)）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，不承擔(dān)臨 床診療的常規(guī)（即為收費(fèi)）檢驗(yàn)項(xiàng)目。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常使用、保養(yǎng)、維修和儀器有關(guān) 的實(shí)驗(yàn)技術(shù)的指導(dǎo)。使用此類(lèi)資料實(shí)行借 閱制度。儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)使用者使用儀器設(shè)備，原則上由本室工作人員操作。大型儀器設(shè)備必須建立作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和保養(yǎng)制度，并有使用登記簿。儀器設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，儀器負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向技師長(zhǎng)、實(shí)驗(yàn)室主任報(bào)告，并負(fù)責(zé)與院醫(yī)學(xué)工程部和廠家（公司）聯(lián)系修理事宜。儀器負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院各級(jí)課題負(fù)責(zé)人填寫(xiě)的“使用中心實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備 申請(qǐng)書(shū)”中的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和要求，指導(dǎo)科研人員使用有關(guān)的儀器設(shè)備。中心實(shí)驗(yàn)室可為本院承擔(dān)的各級(jí)科研課題提供大型儀器設(shè)備和實(shí)驗(yàn)技術(shù) 服務(wù)。使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行課題管理制度。1使用中心實(shí)驗(yàn)室實(shí)行預(yù)約制度。使用者取消預(yù)約實(shí)驗(yàn)須提前24 小時(shí)通知有關(guān)人員。違反操作規(guī)程和 使用制度導(dǎo)致的儀器損壞，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以經(jīng)濟(jì)處罰。四、病理科工作制度（8252）（病理方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指 標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。，不要切開(kāi)和翻轉(zhuǎn)，對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。、穿刺標(biāo)本必須新鮮，取材后立即送交病理科。，尸檢大體標(biāo)本保存三年。有科研或教學(xué)價(jià)值的標(biāo)本應(yīng)分 類(lèi)存檔，長(zhǎng)期保存?；顧z診斷報(bào)告一般于三日內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷一日內(nèi)發(fā)出報(bào)告，術(shù)中冷凍切片診斷在20—40 分鐘內(nèi)發(fā)報(bào)告。，應(yīng)辦理會(huì)診手續(xù)，做出診斷后發(fā)正式會(huì)診報(bào)告 以示負(fù)責(zé)。蠟塊原則上不外 借，特殊情況者需經(jīng)本院醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)。，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院或具備項(xiàng)目資質(zhì) 的醫(yī)院建立院際委托實(shí)驗(yàn)室，拓寬服務(wù)面。五、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度（新增）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn) 的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù) 措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳 搶救機(jī)會(huì)。建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值 結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián) 系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。標(biāo)本采集前做好事前向病人告知，正確識(shí)別病人無(wú)誤，按照正確的標(biāo)本 采集途經(jīng)、規(guī)范的操作方法、采集合格的標(biāo)本。標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因采集不當(dāng)、暫存環(huán)境與時(shí) 間的延緩等因素，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，使用合格的標(biāo)本運(yùn)送箱，加蓋封閉 放臵標(biāo)本及運(yùn)送，符合生物安全性要求。具有高危傳染性的標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專(zhuān)人用專(zhuān)門(mén)盛具及時(shí)送檢。各類(lèi)標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊 急意外事件時(shí)，有緊急處理的程序與措施，相關(guān)人員均應(yīng)知曉。各項(xiàng)Ｘ線、CT、MRI 檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片，由醫(yī)師和 技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無(wú)誤，保障病人安全。按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，Ｘ線診斷要密切結(jié)合臨 床。Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。借閱照片要填寫(xiě)借片單，并 有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照 技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高工作質(zhì)量。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。Ｘ線機(jī)應(yīng)指定專(zhuān)人保養(yǎng)，定期 進(jìn)行檢修。治療室的工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情，介紹放射注意事項(xiàng)，觀察療效和放射反應(yīng)。治療結(jié)束后，要及時(shí)作好總結(jié)，并告知病員注意事項(xiàng)。放射治療后的病員，每半年要隨診或隨訪一次，以了解病情，鞏固療效。嚴(yán)格執(zhí)行《放射防護(hù)規(guī)定》，做好防護(hù)保健工作。做好登記、建卡工作，統(tǒng)一保管資料，定期追蹤觀察。病員使用同位素前，應(yīng)有嚴(yán)格患者識(shí)別規(guī)范，要核對(duì)品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無(wú)誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。經(jīng)常對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)，每月進(jìn)行一次檢修。放射性同位素應(yīng)有專(zhuān)人保 管。設(shè)立專(zhuān)用登記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問(wèn)，應(yīng)馬上報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行清查。醫(yī)師要掌握搶救技能。每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高工作質(zhì)量。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。九、特殊檢查室工作制度（8249）定期討論在貫徹醫(yī)院（特殊檢查方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量 指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。危重病 員檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀 器和用具。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫(xiě)檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)嚴(yán)格的分類(lèi)清洗、消毒后方可用于患者建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科（室）每天由上級(jí)醫(yī)師主持的集體讀圖制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷 技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高工作質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作規(guī)程。理療工作人員應(yīng)經(jīng)常深入病房，了解病情，觀察療效，介紹理療方法，更 好地發(fā)揮物理治療作用。療程結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)作出小結(jié)，存入病歷供臨床科參考。因故中斷理療，要及時(shí)通知理療科。病員和操作者在進(jìn)行治療時(shí)，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導(dǎo) 線接觸是否完善，板極有無(wú)裂紋、破損，否則不能使用。下班時(shí)，所有理療器械一律切斷電源。愛(ài)護(hù)理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期檢查維修。理療機(jī)器每次治療后應(yīng)有數(shù)分鐘的休息。并對(duì)病員介紹 治療作用及注意事項(xiàng)。，術(shù)者不得離開(kāi)崗位，注意觀察病員變化。，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。治療完畢后將開(kāi)關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。注意解剖部位，防止發(fā)生意外。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院科室管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定制定本制度。第三條：檢驗(yàn)師要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單，做好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報(bào)告，急診標(biāo)本更應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問(wèn)時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)報(bào)告單項(xiàng)目外的其它陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，院外報(bào)告應(yīng)由檢驗(yàn)科主任簽字。第五條：檢驗(yàn)師為保證檢驗(yàn)質(zhì)量，每周二下午檢查一次標(biāo)準(zhǔn)曲線，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對(duì)儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)解決。第七條：劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑及貴重儀器應(yīng)由科主任專(zhuān)人保管。2．驗(yàn)證進(jìn)各實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行編號(hào)、離心前，檢驗(yàn)人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目等，對(duì)不符合要求的應(yīng)作記錄，并及時(shí)通知采樣科室，正確及時(shí)地重新采樣，以免延誤病人的檢測(cè)結(jié)果報(bào)告時(shí)間，對(duì)書(shū)寫(xiě)不清楚的申請(qǐng)單，當(dāng)事者要及時(shí)與病房聯(lián)系(可電話)，明確受檢者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)和檢驗(yàn)項(xiàng)目等一般資料。4．多張檢驗(yàn)單標(biāo)本凡有兩張以上的檢驗(yàn)申請(qǐng)單(包括不同實(shí)驗(yàn)室或外送醫(yī)院檢測(cè)的項(xiàng)目)原則上要分裝各管，隨檢驗(yàn)申請(qǐng)單放置在一起，對(duì)采樣困難、無(wú)法采集多管者，要主動(dòng)跟蹤樣本，并作詳細(xì)記錄以免漏檢。6．標(biāo)本處理發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)正確及時(shí)地處理標(biāo)本，大小便標(biāo)本應(yīng)放于黃色醫(yī)療垃圾袋中，血液標(biāo)本應(yīng)冷藏保存至少一周，以備復(fù)查，一周后先浸泡消毒后放于黃色醫(yī)療垃圾袋中。2．采血室每日操作前用清毒液擦拭操作臺(tái)一次，采血結(jié)束時(shí)再用消毒液擦拭操作臺(tái)、桌子和地面一次。3．采血時(shí)，要做到一人一針一管一帶一紙一用一消毒，杜絕交叉污染。5．檢驗(yàn)人員在進(jìn)行靜脈抽血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，操作前必須洗手，戴好帽子與口罩，操作臺(tái)和手被污染時(shí)應(yīng)用肥皂和流水認(rèn)真清洗，必要時(shí)用消毒液浸泡雙手，酒精、碘酒瓶每周五更換高壓消毒一次。7．檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)保持清潔，不得有污跡或血跡。第十條：儀器管理制度1．所有儀器由科主任專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管。使用、保養(yǎng)、損壞、維修、更新、報(bào)廢等，均有記錄。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)科室主任，不能私自亂**修。4．新購(gòu)置的儀器設(shè)備科主任應(yīng)及時(shí)全面驗(yàn)收登記，以保證盡快投入使用。6．科主任定期檢查糾正各種儀器，了解儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和試劑使用情況，保證儀器的正常工作。2．所有試劑的申請(qǐng)，由科室專(zhuān)人負(fù)責(zé),進(jìn)貨一律由采購(gòu)部統(tǒng)一管理，做到來(lái)源渠道正規(guī)，產(chǎn)品正宗，有批準(zhǔn)文號(hào)，有質(zhì)量保證。4．試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。6．易燃、易爆試劑應(yīng)分開(kāi)存放，遠(yuǎn)離火源和電源。2．各種標(biāo)本由專(zhuān)人進(jìn)行編號(hào)檢測(cè)，要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程及檢驗(yàn)規(guī)章制度來(lái)執(zhí)行。3．檢驗(yàn)報(bào)告單由檢驗(yàn)者和核審者確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名后發(fā)送。第三章：放射科第十三條：放射人員應(yīng)保持?jǐn)z影室整潔衛(wèi)生室內(nèi)設(shè)備、器械和用具隨時(shí)處于工作和使用狀態(tài)；機(jī)器設(shè)備由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。第十五條：接診時(shí)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，根據(jù)臨床醫(yī)師及檢查要求，選擇正確的投照方法和投照體位，必要時(shí)與接診醫(yī)師聯(lián)系，共同研究確定檢查方法。應(yīng)按要求請(qǐng)病人更衣，取去有礙檢查的各種飾物，并詳細(xì)地回答患者詢問(wèn)。第十七條：放射人員檢查工作應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，攝影要做到三查十對(duì)： 1查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、住院號(hào)、X線號(hào)、攝影部位和位置。第十八條：對(duì)患者，擺位要輕柔和迅速，盡量減少患者的痛苦。第十九條：攝影完畢，幫助患者下離檢查臺(tái)，并填好各種記錄，告知患者到醫(yī)生處領(lǐng)取結(jié)果單。檢查部位、體位和攝影條件，并簽名。報(bào)告單送交申請(qǐng)醫(yī)師。第四章 心電B超室第二十二條：心電B超醫(yī)生收到病人的申請(qǐng)單后核對(duì)姓名、年齡、性別、住院號(hào)、檢查部位和位置，收病人交費(fèi)憑證。第二十三條：心電B超醫(yī)生按醫(yī)生要求結(jié)合病史進(jìn)行檢查，檢查前更換一次性小墊單，戴口罩工作帽，及一次性薄膜手套。關(guān)上檢查室門(mén)，同時(shí)注意保護(hù)病人隱私。第二十四條：檢查結(jié)束后幫病人搽去檢查顯影劑，幫其走下檢查床。（報(bào)告單由導(dǎo)醫(yī)或檢查醫(yī)生送到申請(qǐng)醫(yī)生處）第二十五條：室內(nèi)儀器、設(shè)備由本科室人員專(zhuān)人保管，每月對(duì)心電圖機(jī)進(jìn)行一次檢查保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。第二十七條：超聲診斷報(bào)告由檢查醫(yī)師填寫(xiě)并簽署，必要時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽署，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的診斷報(bào)告，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或簽署。第二十九條：檢查完儀器保持整潔，定期清掃，每天下班前15分鐘清掃，每周2大清掃，定期消毒，防止交叉感染。第五章 換藥室 第二十九條：換藥室由治療人員負(fù)責(zé)管理，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，每天下班前紫外線2小時(shí)空氣消毒。無(wú)菌物品放置專(zhuān)柜。第三十二條：工作人員入室前衣帽整潔，無(wú)菌操作前洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。第三十二條：處理原則根據(jù)傷口情況及感染程度，先處理清潔傷口，后處理污染傷口。第三十四條：凡用過(guò)的器械、藥碗等應(yīng)先消毒后清洗，再滅菌。第三十六條：遇厭氧菌、綠膿桿菌等傳染性傷口換藥時(shí)，工作人員必須穿隔離衣，戴手套，換藥時(shí)間放于最后，盡量使用一次性物品，用后送焚燒，室內(nèi)物體表面及空氣等進(jìn)行徹底消毒。對(duì)過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做好過(guò)敏試驗(yàn)，并于輸液前先行肌注。第三十九條：輸液護(hù)士輸液前應(yīng)根據(jù)所用液體和藥物、用法認(rèn)真填寫(xiě)輸液卡，倒貼在輸液瓶上。輸液工作量大時(shí)，要注意維持好秩序使得輸液工作有條不紊、忙而不亂。幾種藥物合用時(shí)，要注意藥物間的配伍禁忌，抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。輸液過(guò)程中若發(fā)生不良反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處置并報(bào)告醫(yī)師。第四十三條：護(hù)