【正文】 吸盡積血，必要時(shí)可注入生理鹽水沖洗并抽吸。肝性腦病診治流程膽源性休克：低血壓，神志不清，震顫，有膽道手術(shù)史，肝功能異常，B超提示：膽道結(jié)石，易與肝性腦病混淆，肝性腦病者不出現(xiàn)低血壓，有嚴(yán)重肝病史，肝功能明顯異常病因：1各種肝硬化，可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝炎的急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段，更少見的病因有原發(fā)性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴(yán)重膽道感染等，誘因常見上消化道出血，大量排鉀利尿，放腹水，高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥，便秘，尿毒癥，外科手術(shù)，感染等。乳果糖口服10ml tid 臨時(shí)醫(yī)囑：三大常規(guī)，大便潛血，大肝功能，腎功能，電解質(zhì)，心肌酶譜，血糖，血脂，乙肝六項(xiàng)，乙肝病毒量測定，凝血四項(xiàng)，肝膽胰脾B超或CT ,定血型，輸血五項(xiàng)檢查酌情而定，AFP等檢查，20%甘露醇125ML，ivgtt st5%GS 250ML+精氨酸10G ivgtt st5%GS250ML+%谷氨酸鈉60MLivgtt stNS 200ML+白醋40ml 高位保留灌腸st乙酰谷酰胺氯化鈉250ml ivgtt st ,酌情選用納洛酮（4ML +250ml 糖點(diǎn)滴），醒腦靜（成人10ml）等藥 根據(jù)凝血時(shí)間是否需要輸新鮮血漿，病情觀察過程中注意生命體征，腹部情況，有腹水腹部壓痛，有腹膜炎表現(xiàn)，行診斷性腹穿，酌情使用抗生素，神志情況有無改善，交待病情危重，消化道出血者不宜灌腸，肺性腦病診治流程在嚴(yán)重肺病基礎(chǔ)上，二氧化碳潴留引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主疾病，主要誘因：1急性上呼吸道感染2鎮(zhèn)靜劑用量過大，3大量利尿與脫水，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂與痰液粘稠，4高濃度吸氧，降低了頸動脈竇對缺氧的敏感性而致呼吸抑制5應(yīng)用大量呼吸興奮劑，使二氧化碳迅速排出，失去對呼吸中樞的興奮作用，6心衰，肺炎，咯血，氣胸等加重肺功能損害。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。：上胃腸道疾病，門靜脈高壓，上胃腸道鄰近器官或組織的疾病，全身性疾病。胃、十二指腸疾病 ：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。：膽道出血 ：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。其他 ：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。結(jié)締組織病 ：結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。急性感染 ：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥、貧血。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。周圍循環(huán)衰竭：周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。：患者可出現(xiàn)面色蒼白，伴頭暈、心悸。出血早期血象檢查無變化；3—4小時(shí)后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。四．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查 其他方法：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。：出血后2448小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對出血灶進(jìn)行止血治療。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn) 行。嘔血與咯血的鑒別。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。補(bǔ)充血容量止血 手術(shù)治療 七．護(hù)理評估：病史評估身體評估實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會資料 ：病史 詳細(xì)詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度。胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)可致嘔血；不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。皮膚和甲床色澤 皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。應(yīng)戒煙、戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累。第四篇：上消化道出血護(hù)理常規(guī)上消化道出血護(hù)理常規(guī)（一）定義上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。（二）臨床表現(xiàn)上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。知識缺乏 缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識有關(guān)。體液不足 與上消化道出血有關(guān)。活動無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險(xiǎn) 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)。監(jiān)測、記錄24小時(shí)出入水量。觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。監(jiān)測神志和生命體征、尿量。觀察病人有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員在認(rèn)真做好搶救工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關(guān)系，減少對病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食護(hù)理 出血期惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食。禁食時(shí)間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。此外，如是肝硬化的病人還應(yīng)按肝硬化膳食進(jìn)行宣教：有腹水時(shí)，用低鈉飲食；肝昏迷時(shí)，嚴(yán)格禁食蛋白質(zhì)。嚴(yán)重休克、昏迷時(shí)，采取平臥，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預(yù)防褥瘡亦很重要。必要時(shí)用氣墊床，定時(shí)協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。但應(yīng)注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時(shí)測中心靜脈壓，應(yīng)用垂體后葉素滴注時(shí)注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時(shí)不可麻痹，更應(yīng)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)護(hù)理。休克病人體溫多低于正常或不升高，但出血持續(xù)24小時(shí)后，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，有低度或中度發(fā)熱，所以應(yīng)加強(qiáng)巡視，每15～30min測量1次生命體征并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。防止壓迫時(shí)間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。（3）建立重癥護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴(yán)格交接班。嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測血壓，注意有無內(nèi)出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。靜脈補(bǔ)液 禁食期間應(yīng)補(bǔ)液，并記錄出入量，防止水電解質(zhì)失衡。（六）健康教育心理指導(dǎo) 關(guān)心、安慰病人。健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療護(hù)理知識，以減少再度出血的危險(xiǎn)。嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療。健康促進(jìn) 生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，戒煙戒酒，避免長期精神緊張，過度勞累。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主