【正文】 記錄。1追蹤職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。1追蹤呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→院感部、護理部、醫(yī)務(wù)部、設(shè)備工程部對ICU的監(jiān)管記錄等。檢查資料：科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度，醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈使用維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，消毒液有效濃度監(jiān)測記錄、醫(yī)療廢物交接登記本。隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。追蹤醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理部核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→院感部監(jiān)管記錄。追蹤多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→院感部監(jiān)管記錄。1追蹤Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。1追蹤環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置監(jiān)測等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。1追蹤醫(yī)用耗材、消毒隔離物品管理：隨機抽取科室使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理部審核記錄、質(zhì)量驗證→設(shè)備工程部對醫(yī)院感染管理部監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。1追蹤外來器械管理：隨機抽取外來手術(shù)器械一包，從設(shè)備工程部、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。1追蹤醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。第四篇：院感檢查內(nèi)容及注意事項醫(yī)院感染檢查時應(yīng)準(zhǔn)備資料及注意事項一、軟件材料：醫(yī)生：醫(yī)院感染病例登記本、多重耐藥菌登記本、高危患者評估登記本、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物登記本（外科系統(tǒng)）；現(xiàn)病歷：醫(yī)院感染調(diào)查表、手術(shù)切口感染風(fēng)險評估表、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物（使用時間、種類）、備皮時間護士：感控質(zhì)量活動記錄本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記本、使用中消毒劑/滅菌劑監(jiān)測登記本（戊二醛）、職業(yè)暴露登記本（附有體檢登記及報告單、防護用品登記表）、醫(yī)療廢物登記本、物品消毒登記本、紫外線消毒登記本、空氣消毒機登記本、消毒機維護記錄本、風(fēng)險評估記錄本（重點科室）、培訓(xùn)資料（一季度一次的課件及試卷、培訓(xùn)小結(jié)）、胎盤登記本（婦產(chǎn)科、手術(shù)室）、清洗質(zhì)量檢查記錄（供應(yīng)室）、科內(nèi)自查結(jié)果及持續(xù)改進表。二、現(xiàn)場督查手衛(wèi)生：（1）洗手池：池內(nèi)外保持清潔無霉?jié)n；水龍頭非螺旋式開關(guān)、無紗布或塑料及其它物品遮擋；配備洗手液；配備干手紙；張貼洗手圖。（3）手衛(wèi)生指征：嚴(yán)格執(zhí)行洗手或快速手消毒指征（無明顯污染時）和洗手再消毒指征（被血液、體液污染和接觸傳染性病人或物品時）；戴手套不能代替洗手，既脫手套后仍需洗手。無菌物品：專柜存放；包布清潔無破損、潮濕、過期；包外有滅菌標(biāo)識（滅菌日期及失效期、開啟時間）；用封包帶；運送物品應(yīng)保持清潔，潔污分開；一次性包布禁止重復(fù)使用；無菌物品開啟有時間用后密封（特別注意干棉簽與換藥儲槽）消毒及滅菌：消毒液有標(biāo)識（名稱、更換時間）；消毒液濃度配制正確（500用于一般情況、2000用于傳染性及有血液污染的）；揮發(fā)性消毒劑應(yīng)加蓋；有濃度監(jiān)測（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危險品不得采用浸泡方法滅菌；物品浸泡消毒時應(yīng)完全浸泡；小包裝碘消毒劑一周內(nèi)使用、內(nèi)蓋去除、用后關(guān)閉；干罐有滅菌標(biāo)識、使用時間不超過4小時、取用時注意無菌操作、污染時更換；碘酒酒精罐每周更換、滅菌2次；鹽水、呋喃西林每天更換；外用鹽水24小時更換有開啟時間。醫(yī)療廢物：嚴(yán)禁與生活