【正文】 時，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸中擊中萬某右手背。檢修前沒有按照要求對作業(yè)過程中存在的危害進(jìn)行分析并落實防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。陳某非公司電動三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。未能對作業(yè)現(xiàn)場的危害進(jìn)行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。事故原因：趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識差，到工作現(xiàn)場未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。儀化公司部分一、物體打擊2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4擠壓線穿過叉車通道準(zhǔn)備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。現(xiàn)場存在死角。二、機(jī)械傷害2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實際工作是進(jìn)行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。在清理22K35位時，王某某站在北側(cè)的鋼平臺上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在334位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。事故原因：死者陳某某本人安全意識薄弱，對運(yùn)轉(zhuǎn)的計量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時站立位臵不當(dāng)，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時40分，顧某某到達(dá)6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。事故原因：當(dāng)事人顧某某安全意識淡薄、自我保護(hù)意識不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。電除塵檢修后，未對設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。同時對習(xí)慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。事故原因：當(dāng)事人童輝安全意識薄弱，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。安全教育培訓(xùn)不到位。安全操作規(guī)程不完善。安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全管理人員對作業(yè)過程中存在問題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內(nèi)有無物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。2005年12月13日9:30，儀化長絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長張某進(jìn)行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。操作人員張某自我防范意識能力不強(qiáng)，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發(fā)生的間接原因。2006年5月23日10:15，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。過濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無法排出，是事故發(fā)生的直接原因?，F(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。事故原因：，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。2．事故原因（1）、運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。（3）、運(yùn)行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。3．防范措施（1）緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。（2）對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。同時由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。6月1日11時，電氣分場在1主變、1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開關(guān)小修。渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，＃1100開關(guān)拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。13時53分，2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識太淡薄。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。在發(fā)工作票過程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。（2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。（3）對于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過2003年11月21日22時45分，江西分公司南昌發(fā)電廠5龍門抓斗機(jī)(以下簡稱龍抓)在卸煤時，突然失去供電。23時10分，龍抓電源再次中斷；23時12分，沈XX又一次來到5龍抓集電架平臺上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動，于是站在該平臺上用左手托起南集電架接通電源，同時通知司機(jī)卸完煤后，將大車開往停車處；23時15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺處墜落。25日11時至16時，醫(yī)院對沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。（3）高空作業(yè)不系安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無安全護(hù)欄的集電架平臺上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，5龍抓就開始使用。按要求，生產(chǎn)場所的升降口、樓梯、平臺必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但5龍抓集電架平臺無安全護(hù)欄。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。在整個事故過程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長，對運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。（5）沒有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報告制度。4．防范措施（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進(jìn)行。四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過2006年10月18日上午9時30分，汽機(jī)分公司起重班班長王XX按照分公司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬能試驗機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。當(dāng)時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標(biāo)高降低，、窗臺外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。然后用叉車齒將萬能試驗機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。萬能試驗機(jī)在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。（2）萬能試驗機(jī)在移動中處于直立位臵，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。（2）工作組沒有對工作場所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。暴露問題（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工作以外的安全生產(chǎn)管理。在搬運(yùn)大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查。（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險點分析，未采取相應(yīng)防防范措施。4．防范措施（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實可行的防范措施。（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷揚(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷揚(yáng)機(jī)啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米），17時40分進(jìn)行第二根管件，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚(yáng)機(jī)啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。根本原因（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。（3）項目部在改擴(kuò)建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認(rèn)真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負(fù)責(zé)人在開工時都沒有交代當(dāng)天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場的監(jiān)督力度。（5）加強(qiáng)對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)