【正文】 是一起重大的違章、違規(guī)、違制的操作責任事故。事故的性質(zhì)是嚴重的，其后果也是惡劣的，已對生產(chǎn)造成一定影響，并對系統(tǒng)安全運行造成了威脅。全廠其他單位及各班組也要舉一反三，結合實際進行分析討論，采取相應措施。特別是供電車間要重新組織總降值班人員參加黃石地區(qū)組織的上網(wǎng)培訓，持證上崗。加強供電運行值班人員業(yè)務培訓，認真組織學習黃石地區(qū)電力調(diào)度規(guī)程和變、配電系統(tǒng)運行操作規(guī)程，嚴格按規(guī)程辦事。尤其是110kV兩個進線柜要安裝帶電顯示裝臵。酸04/金生變柜五防鎖扣死，劉無法自行處理，于19：20通知班長操。造成停電3：04誤操作事故。當班值班人員安全意識淡薄，責任心不強，嚴重違反電業(yè)操作規(guī)程、違反了配電站運行操作規(guī)程，是導致發(fā)生本次誤操作事故的主要原因。當班值班人員誤入間隔，監(jiān)護不到位。對變、配電系統(tǒng)安全技術裝臵進行全面的檢查維護，確保各種裝臵的完好。事故原因：當班值班人員安全意識淡薄，責任心不強，嚴重違反電業(yè)操作規(guī)程、違反了配電站運行操作規(guī)程，是導致發(fā)生本次誤操作事故的主要原因。高壓開關柜沒有五防裝臵。防范措施：進入高壓柜內(nèi)作業(yè)，嚴格執(zhí)行工作票及其流轉程序。全廠各單位要組織一次設備大檢查，重點檢查安全防護裝臵是否存在安全隱患。案例16 供電“”未遂人身傷亡事故事故經(jīng)過：1998年2月25日上午11時20分左右，銅力公司電二班搶修工人村2電源去礦冶方向低壓過橋斷線終結，當班調(diào)度員胡同時下令恢復高、低壓送電，供電車間電值班室李、許在恢復環(huán)保變低壓開關送電中，誤將原已斷開的環(huán)3開關合上，而這時一配電11408柜并未恢復送電，環(huán)3開關返電，因117柜接地線短路，造成405柜過流跳閘。事故原因：調(diào)度員在工作票回票后未嚴格按照《電業(yè)工作規(guī)程》先送高壓，后送低壓的程序下達操作指令。運行方式疏于管理，執(zhí)行規(guī)程不嚴。防范措施：調(diào)度員及電值班室人員要加強對運行方式、《電業(yè)工作規(guī)程》的學習，提高業(yè)務素質(zhì)。加強圖紙質(zhì)量管理，及時更新、及時下發(fā)組織學習，熟悉現(xiàn)場。酒后電工鄭上至發(fā)電機車上，其身披上衣被絞進發(fā)電機水箱風扇葉內(nèi)，緊急停車后脫險。險些釀成一起重大人身傷亡事故。電工鄭沒有按規(guī)定要求穿工作服，而是將衣服披在身上。施工單位疏于管理，未及時制止班中喝酒的現(xiàn)象。加強施工現(xiàn)場的安全管理，嚴格勞保穿戴，做到文明施工。10：45時，吳在翻動工件拉手動葫蘆鏈條時，上衣衣袖被卷進正在工作的630車床的旋轉加工件里，并隨之一起旋轉四至五圈，待停車后被在場的廖等人將吳從工件上救下，并送公司總醫(yī)院住院治療，經(jīng)醫(yī)院檢查確診為多處軟組織及肌肉挫傷、拉傷。防范措施：加強對加工件制作的組織協(xié)調(diào)工作，車間統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。開展反“三違”活動，嚴格兩穿一戴，規(guī)定在鉚焊棚、加工間作業(yè)必須戴安全帽、焊工切割作業(yè)必須帶防護鏡。清理加工制作現(xiàn)場，嚴格按定臵管理的要求組織施 工。事故原因：汽車駕駛員在路面狀況較好的情況下，在停車時采取了緊急制動，造成車上人員及電纜盤急速前沖。車上人貨混裝，導致事故發(fā)生。凡平板車運送貨物,均應視情況進行必要的綁扎,嚴禁客貨混裝。施工作業(yè)人員在施工現(xiàn)場要始終將注意力放在工作上，嚴禁嬉戲打鬧。新系統(tǒng)對應二總降10kVⅠ段部分電氣設備（電機類負荷）硫104柜/二氧化硫風機等設備跳閘。7月3日下午17：22分，硫酸五系所內(nèi)變經(jīng)過試驗、檢查，確認完好，調(diào)度決定對硫酸五系配電站硫111柜/所用變空載情況下進行試送電，變壓器受電大約10秒左右（伴有異常響聲，隨后保險爆炸），103柜/1進線過流動作，本站10kVⅠ段母線失壓，饋線負荷停電，新系統(tǒng)部分電氣設備（電機類負荷）硫104柜/二氧化硫風機等設備跳閘。事故原因：變壓器有質(zhì)量問題。熔斷器有質(zhì)量問題。②通過對國內(nèi)不同廠家熔斷器解剖分析，爆炸的熔斷器結構簡單，制作粗糙，是否符合國家設計制造標準，有待進一步核實。同一部位，連續(xù)發(fā)生兩次故障停電，說明車間管理人員對設備點巡檢不到位，變壓器檢查不細致；現(xiàn)場送電前，調(diào)度科對故障可能存在重復發(fā)生的情況沒有做好應急準備；變壓器試驗方法欠缺，除了直流電阻、變比、耐壓試驗外，應該采用其他試驗方法進一步確認。做好設備定期檢查試驗，確保設備處于完好狀態(tài)；吸取事故教訓，今后設備故障發(fā)生后，要更加仔細進行全面檢查、分析，在沒有找出真正原因前，不得貿(mào)然恢復設備運行，以避免事故、故障重復發(fā)生；在總降加裝故障錄波分析裝臵，為系統(tǒng)及設備故障分析創(chuàng)造條件；加強設備采購驗收管理工作，選用國內(nèi)一線品牌的高壓熔斷器，避免熔斷器爆炸情況的再次發(fā)生；將現(xiàn)用的半密封熔斷器手車柜更換為全封閉型手車柜；新系統(tǒng)盡快安裝諧波治理裝臵，防止系統(tǒng)發(fā)生諧振過電壓損壞電氣設備；加強電氣試驗管理，做好試驗分析、判斷工作，為設備可靠運行提供依據(jù)；完善應急預案，加強反事故演練，提高事故應急處理能力。17時38分熔煉配主控室警鈴、警笛響起，后臺電腦信息對話框報警信息頻繁跳動，隨后值班人員發(fā)現(xiàn)后臺監(jiān)控畫面顯示熔203柜/2進線“過流Ⅰ段”保護動作，2進線跳閘。17時48分熔103柜/1進線、熔101柜/母聯(lián)及二總降202柜速斷動作，同時本站10kVⅠ段母線失壓，饋線負荷停電，新系統(tǒng)對應二總降10kVⅠ段部分電氣設備（電機類負荷）硫104柜/SO2等設備跳閘。事故原因：循環(huán)水西2變壓器室通風窗進水，雨水浸濕室內(nèi)負荷開關上端，加上雷擊過電壓，造成循環(huán)水西2變高壓負荷開關C相接地，然后，發(fā)展到三相短路；值班人員在一段母線突然停電的情況下，未按作業(yè)指導書的規(guī)定，未查明故障點，隔離故障設備。防范措施：取消變壓器室高壓負荷開關，并對變壓器室的通風窗和進風口加裝百葉窗，變壓器室屋檐建反水檐，防止雨水進入變壓器室。完善定值修改程序和保護定值管理；開展“學規(guī)程、用規(guī)程”活動，針對變、配電站半?；蛉?，進行全方位的反事故演習，提高值班人員事故處理的能力；高溫、雷雨季節(jié)，設備管理和維修人員加大設備的檢查頻次和力度，確保設備安全運行；重新審定變配電站作業(yè)指導書，特別是反事故預案，確保反事故預案有較強的針對性和操作性。1984年12月9日下午6時許趙（男，34歲）當班抄表時，嗅及氯氣間有氯氣味，查見鋼瓶接頭處橡膠管破裂，遂戴防毒口罩去關鋼瓶，未成，即上門通知有關同事請求幫助時，因胸悶、咳嗽、心悸繼而昏倒在同事家里，即由同事送往醫(yī)院救治。趙、萬二人均被診斷為急性氯氣中毒。防范措施：更新生產(chǎn)工藝，改造生產(chǎn)設備；職工防護用品更新。水電段給水司機于10時10分在巡視配藥設備運轉狀態(tài)時發(fā)現(xiàn)了此情況，與電工在沒有采取任何防護措施的情況下進行了緊急處臵，用高壓膠帶將破裂處纏好，10時35分左右處臵完畢后離開現(xiàn)場。大約20分鐘后電工上述癥狀消失。晚21時左右，紅色丘疹布滿全身，并融合成片狀斑丘疹，并伴有冷顫、發(fā)熱、呼吸短促。事故原因：民工施工未認清危險源點。配藥操作間沒有安裝通風設備。防范措施：配藥操作間必須安裝通風排毒設備，加強日常的通風排氣。加強安全生產(chǎn)及職業(yè)病防治知識的宣傳教育與培訓，配藥操作時佩戴口罩等防護用品。在崗職工應定期進行健康檢查，發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥后應及時調(diào)離。類型八：容器爆炸事故 案例24 介質(zhì)混裝鋼瓶變炸彈事故經(jīng)過：1985年5月9日下午，山東某石油化工廠，電解車間液氯工段的工人正在進行液氯充裝作業(yè)，已充裝7只0．5噸的液氯鋼瓶。爆炸時產(chǎn)生巨大響聲，每瓶被炸成近20塊碎塊，最大的一塊重60kg，飛離現(xiàn)場200多米遠。事故原因：爆炸的氣瓶是某石油化工廠1984年從天津購入的160只舊氣瓶中的一只，化工廠沒有按照勞動部頒發(fā)的《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》的規(guī)定對購進的氣瓶作檢驗，就交給三氯化鋁車間。廠安全科也沒有對這些氣瓶進行檢查，就將這些氣瓶交給銷售科，37 由銷售科作為液氯的包裝容器投入使用，向社會銷售液氯。于是，這幾只內(nèi)部混有芳香烴(事故后查明無色透明的粘稠液體為芳香烴)的鋼瓶被充入液氯。氣瓶內(nèi)介質(zhì)混裝是這起爆炸事故的直接原因。對液氯鋼瓶的使用、充裝等人員要進行安全教育，使他們了解和掌握有關安全使用、充裝液氯的基本知識并嚴格按有關要求操作。液氯鋼瓶充裝單位，必須在充裝液氯前，由專人對每只液氯鋼瓶進行認真檢查，確認瓶內(nèi)沒有倒灌除液氯之外的其他介質(zhì)后方可進行充裝。案例25 “走過場”的動火證事故經(jīng)過：2007年4月26日8：00，春風化工廠維修車間主任李剛上班就通知罐區(qū)班班長劉辦理動火證，并隨口交待動火地點是混酸罐區(qū)，作業(yè)內(nèi)容是混酸配管。8：35，劉電話聯(lián)系集團公司安全處專職安全員韓簽字批準動火，并在有關人員簽字后，將動火證交給李。劉則站在該罐東側5m左右處進行現(xiàn)場監(jiān)護，他隱約聽到李對郭2人說了一聲“干吧”。他喊了聲“不好”，立即向外跑去，準備叫人施救，跑了10m左右，猛然想起罐頂上還有人，隨即返回，并發(fā)現(xiàn)此時火焰已經(jīng)熄滅。王被救出時已經(jīng)死亡。此事故共造成3人死亡，1人受傷。事故調(diào)查人員通過現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)了2個問題。同時，罐頂蓋有新電焊渣一處。其二，事故罐罐頂蓋被爆炸沖擊波拋至南側32m遠處，事故罐內(nèi)部存在耐酸瓷瓦破損的舊痕，罐底部人孔處還存在硫酸滲漏。通過以上情況分析及對有關當事人的調(diào)查詢問，經(jīng)專家技術分析，認為發(fā)生此起事故的原因如下。李在明知沒有對罐內(nèi)可燃氣體進行動火分析的情況下，擅自率領施工人員在需辦理特殊動火的廢酸罐罐頂違章進行動火作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因。以上3人沒有認真履行自己的工作職責，是導致事故發(fā)生的主要原因。目前我國對化工企業(yè)動火管理沒有統(tǒng)一的標準規(guī)范，各企業(yè)在制定和執(zhí)行動火管理制度和作業(yè)程序時沒有統(tǒng)一標準，動火票的分級和適用范圍也不統(tǒng)一，使得各企業(yè)對不同特征部位的動火危險性認識不足，相關安全技術措施不具體，這也是目前動火事故頻發(fā)的一個重要原因，希望引起相關部門的重視。案例26 違章作業(yè)導致氣瓶爆炸把命送事故經(jīng)過：1989年7月8日上午，在某市道里區(qū)河潤街住宅建筑工程高壓消防泵房工地，工人們正從事地溝管道的切割與焊接作業(yè)。近中午時，一工人用長300毫米的扳手關閉氧氣瓶閥時，氣瓶突然爆炸。最遠的一塊飛出約481．3米，這塊碎片重量約為13公斤。氣瓶爆炸時將關閉瓶閥的工人當場炸死，另一名在現(xiàn)場的工人被爆炸沖擊波拋出11米遠，頭撞在圍墻上，右足被碎片擊斷并被拋到20米以外的居民住宅樓六層陽臺上。爆炸造成約28000元的直接經(jīng)濟損失。2．氣瓶爆炸的間接原因是操作工違章作業(yè)，關閉瓶閥時用力過猛。充裝單位應建立完整的各項規(guī)章制度，以保證充裝安全，并應對用戶的安全負責。3．氣瓶的使用單位應嚴格遵守《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》的規(guī)定，不要擅自對氣瓶進行改裝或改變充裝介質(zhì)。類型九：火災事故案例27 巡檢馬虎不認真，電纜發(fā)火悔已晚事故經(jīng)過：:55總降6kV高壓室電纜出口至橋架處發(fā)生爆炸起火。大火和連續(xù)的爆炸一直持續(xù)10多分鐘。同時將至電廠的4根控制線燒毀?；謴鸵睙拸S和工人村供電用了兩天多時間。電纜被電纜蓋板扎傷，造成弧光接地，產(chǎn)生過電壓，致使總降出口6kV處一根有中間接頭電纜擊穿，造成三相短路爆炸，引燃相鄰電纜。防范措施：防止電纜著火事故是國電公司頒發(fā)的防止電力生產(chǎn)重大人身事故的二十五項重點要求的第一項，足見其重要性，從以上電纜火災事故，應吸取的教訓是：制定出相應的電纜管理辦法和電纜管理的標準，落實好安全責任制；電纜的各種預防性試驗要按期進行，對電纜接頭要定期用紅外線測溫儀測溫，防止接頭過熱；落實好電纜防火技術措施，電纜中間接頭兩側應設臵１米長的封閉耐火槽盒。對主廠房、電纜橋架進行認真普查，特別對重要電纜要引起高度重視，尤其對電纜中間接頭部位和需要封堵的部位一定要完善防火措施，并增加煙霧報警裝臵。加強設備定期巡視制度。必須重視和加強生活后勤方面的安全管理焚燒垃圾能引起火災是始料不及的，平時也燒過垃圾，個別班組也有使用電爐子、亂接電源的，在現(xiàn)場作業(yè)時也經(jīng)常有火種留下，在防火問題上存在著許多不安全的苗頭和因素。事故反映出人們救火無從下手，鮮明的說明了我們平時普及消防知識，開展消防演習和培訓活動不只是搞形式，而是必要的。類型十：淹溺事故案例28 合山電廠水淹泵房溺死工人事故事故經(jīng)過：1990年12月8日，廣西合山電廠汽機分場機修一班班長潘簽發(fā)了3號泵房10號循環(huán)水泵更換下軸承的維修工作票，工作負責人是曾，工作人員是譚、張和吳。曾等4人持工作票到3號泵房值班室后，交由運行當班人員執(zhí)行上述安全措施。李先檢查進水閘門的紅綠燈指示，見進水閘門紅燈已滅，綠燈亮（紅燈滅，綠燈亮表示進水閘門已處干關閉狀態(tài)），即拉開電源（事故后檢查發(fā)現(xiàn)綠燈燈泡實際上已燒壞，且綠燈有一個串聯(lián)電阻已燒壞，當時綠燈不可能亮）。水泵運行班長莫將此情況告訴了曾，曾表示：只是處理下軸承，不是加盤根，不放水沒有關系，可以工作。12日下午開工前，班長得知這一情況交待曾等人試用千斤頂從下軸承底部頂出軸承，但由于千斤頂位臵不夠，這一方法也沒有成功。工作人員到現(xiàn)場后，按上述方法將所有中分面螺栓松開三厘米，再用頂絲頂軸承座，軸座上四個頂絲均受力，但軸承支座沒有離開中分面，工作人員即用大錘輕輕敲打軸承支座法蘭，在敲打中軸承盒法蘭斷裂一小塊。13日下午，工作人員繼續(xù)將四個頂絲帶緊，再把受力的中分面螺栓松開，頂一點，松一點漸漸將軸承支座頂離原蓋法蘭。水淹泵房后除譚一人脫險外，曾、張、吳三人未能脫險，不幸溺水死亡。檢修負責人開工前未與運行人員共同到現(xiàn)場檢查安全措施是否正確執(zhí)行，沒有將泵內(nèi)積水放干，在未證實安全措施是否落實的情況下盲目開工。防范措施：完善水泵操作制度實施細則。循環(huán)水泵進水閘門增加一個放水閥門。加強水泵檢修和循環(huán)水泵運行人員培訓，制訂具體的培訓計劃。類型十一 : 崩塌事故案例29 山西陽泉市自來水公司蓄水池崩塌事故事故經(jīng)過：該水池是建在猶腦山上的三個水池之一，有效容量為9324m3，1979年12月11日驗收，1980年1月12日交付使用，