【正文】 ng d224。i)的鐵 硫化鐵,胃酸,腸內(nèi)硫化物,咖啡渣,柏便油樣,第二十三頁，共一百一十二頁。bi224。li224。,暗紅色血便,第二十四頁，共一百一十二頁。) 嘔血伴柏油便 便血 無嘔血 便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便 稀 無血塊 多不成型，血塊,第二十五頁，共一百一十二頁。i)循環(huán)衰竭,出血量達(dá)15002000ml 總血量30%50%,機(jī)體(jītǐ)代償 心率加快 保證重要 臟器供血,循環(huán)血量1小時(shí) 內(nèi)得到改善，可 無自覺癥狀或僅 有皮膚蒼白， 頭暈，心悸(xīnj236。,休 克,第二十七頁，共一百一十二頁。 y236。ch225。,第二十八頁，共一百一十二頁。)無明顯變化，34h后組織液血液稀釋才出現(xiàn)貧血改變。出血停止后逐漸降至正常 出血后25h白細(xì)胞增高，23d恢復(fù)正常，脾亢病人不增高,貧血(p237。)和血象變化,第二十九頁，共一百一十二頁。bāo)色素性貧血 慢性出血： 小細(xì)胞低色素性貧血,貧血(p237。)和血象變化,第三十頁，共一百一十二頁。 y236。),第三十一頁，共一百一十二頁。li224。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。,開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應(yīng)遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷 皮膚蒼白、濕冷 心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音 劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 右上腹壓痛+黃疸+腹水(f249。,第三十四頁，共一百一十二頁。,一、確定(qu232。ng)消化道出血,大量出血的早期識別 頭暈、心慌、出冷汗 嘔血與黑糞 無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)(biǎoxi224。,注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽(gāndǎn)疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。,下列情況可誤診為上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管 服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物(d242。)血等)引起糞便發(fā)黑。 y236。,咯血(kǎ xiě)與嘔血鑒別,支擴(kuò)、肺TB、心臟病 潰瘍(ku236。ng)、肝硬化,咳出 嘔出,喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐(ǒu t249。,上消化道or下消化道？,嘔血 上消化道 黑便 上消化道 高位小腸或右半結(jié)腸 血便 下消化道 上消化道短期(duǎn qī)、大量出血,第四十頁，共一百一十二頁。 一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ,盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。nyīn) 時(shí)，EGVB診斷即可成立。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。,內(nèi)鏡檢查禁忌者： HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。,二、 出了多少血？ 出血嚴(yán)重程度 周圍循環(huán)(xn)狀態(tài),第四十三頁，共一百一十二頁。),出血量＞5ml 大便潛血實(shí)驗(yàn)（+） 出血量＞ 50ml 黑糞 出血量＞ 250ml 嘔血 出血量＞ 500ml 柏油(bǎiy243。,失血(shīxu232。,上消化道出血病情嚴(yán)重程度(ch233。)分級,第四十六頁，共一百一十二頁。) （血壓迅速下降）,上消化道大出血 如果(rnhu225。,依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)(gūj236。,臥位→坐位 BP下降＞1520mmHg HR上升＞10次/分 SBP ＜90mmHg HR ＞120次/分 面色蒼白、煩躁不安 四肢(s236。),血容量不足,第四十八頁，共一百一十二頁。,出血(chū xiě)是否停止的判定,下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠 治療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力(tǐl236。,二次評估(p237。)或黑便次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,1,2,3,4,第五十一頁，共一百一十二頁。,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步(chūb249。u)胃癌？,第五十三頁，共一百一十二頁。ngx236。)者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；,第五十四頁，共一百一十二頁。n xiě)伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等； 便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。,第五十五頁，共一百一十二頁。shū)檢查,(一)內(nèi)鏡檢查 (二）X線鋇劑造影 （三）選擇性血管(xu232。,(一)胃鏡和腸鏡,1．目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：①出血原因；②評估預(yù)后；③進(jìn)行內(nèi)鏡治療?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)95％。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓(xu232。,第五十七頁，共一百一十二頁。),3．準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。)活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，,第五十八頁，共一百一十二頁。guǎn)潰瘍,食管炎,第五十九頁，共一百一十二頁。guǎn)異物損傷,食管癌,第六十頁，共一百一十二頁。,十二指腸降部潰瘍(ku236。ng)出血,第六十二頁，共一百一十二頁。i 225。,胃息肉(xīr242。,十二指腸(sh237。rzhǐch225。,食管(sh237。,胃底靜脈曲張(j236。iqūzhāng),第六十七頁，共一百一十二頁。,(二)膠囊(jiāo n225。 2．時(shí)機(jī)(sh237。,第六十九頁，共一百一十二頁。oyǐng),X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止(t237。,第七十頁，共一百一十二頁。ngm224。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子(shuān zǐ)止血。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等,第七十一頁，共一百一十二頁。)探查