【正文】 血透室護理不良事件原因分析及防范對策【摘要】目的 總結(jié)分析導致血液透室發(fā)生不良事件的原因以及具體的問題，并提出針對性的防范策略。結(jié)果 導致不良事件原因從高到低排行為：責任感缺失、查對制度缺陷、風險意識及自我保護意識差、操作水平低、無菌觀念薄弱、健康宣教環(huán)節(jié)缺失?！娟P(guān)鍵詞】血透室護理；不良事件；預防措施 護理的不良事件主要指，在護理時發(fā)生的計劃之外的、始料未及以及極力避免的事件，也稱作護理事故。最近幾年，隨著透析技術(shù)應用推廣，應用透析進行治療的范圍也逐漸擴大，血液透析室各項標準規(guī)程頒布，有助于更加規(guī)范血透治療的過程。本組對2011年3月~2012年3月我院血透室出現(xiàn)的全部不良事件進行綜原因分析，并提出針對性的防范策略。 選擇2011年3月~2012年3月我院血透室出現(xiàn)的全部不良事件22例的臨床資料進行深入分析。通常0級、1級事故由科室自行解決；2級、3級及以上均要進行登記，主要記錄不良事件的發(fā)生過程和結(jié)果，然后上報護理部進行解決。導致不良事件原因從高到低排行為：責任感缺失、查對制度缺陷、風險意識及自我保護意識差、操作水平低、無菌觀念薄弱、健康宣教環(huán)節(jié)缺失。責任心缺失作為第一原因，主要表現(xiàn)在：透析操作過程中，部分護理人員不夠?qū)Ｐ摹⑺枷腴_小差，甚至邊說話邊操作，在廢液袋未接管的情況下開始操作，空氣滲入透析儀器的管道中，導致回血無法完成；透析前，沒有檢查肝素泵注射器是否連接牢固，致使血液從肝素泵端空隙處滲出；進行透析時，沒有及時清洗管道，導致血液進入透析器時凝血不成功，需要重新再抽，致使病患不滿而引發(fā)護患糾紛；穿刺過程中，穿刺針沒有進行妥善的固定，使得透析時，穿刺針滑脫發(fā)生出血情況。主要表現(xiàn)在：（1）用藥查對不嚴，有時候只叫床號不叫名字；給藥時只看包裝不看藥的具體名稱，或者粗略看；所給藥品劑量查對不嚴；藥品用法以及濃度查對不嚴等，都會導致用藥出錯而造成不良事件。透析前忽視血樣標本和姓名再次查對，發(fā)現(xiàn)出錯重抽標本，造成病患血液浪費或者錯誤治療。（4）結(jié)束透析操作時未能嚴格按照醫(yī)囑進行查對，導致忘記注射藥物或者用藥錯誤，或者忽略對機器的查對，導致機器出現(xiàn)故障。主要指在穿刺透析操作過程中，操作人員不熟悉穿刺操作，穿刺內(nèi)瘺不順利，導致病人出現(xiàn)血腫。未到時間或者超過時間給藥，或者根據(jù)自己的主觀經(jīng)驗胡亂給藥；搶救過程中，沒有及時執(zhí)行醫(yī)囑。主要表現(xiàn)在：沒有按時巡查病房，觀察病人病情時不夠仔細，護理過程實施不到位。（5）對各種急救藥品及器械進行定時檢查，及時發(fā)現(xiàn)不足藥物和器械，并補充齊全。（6）加強各種類藥物的管理，不同類的藥物分類存放，并且做好標簽，時間標記，遠期先用，確保無過期藥物流入臨床護理中。（7）護理過程中，各項措施要實施到位，按時巡視，及時幫助癱瘓病人翻身、清潔，冷敷、熱敷過程中，注意出現(xiàn)燙傷或者凍傷，盡量降低護理風險。（9）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。及時制定處理不良事件的方案，防止類似問題再次出現(xiàn)。（11）促使護理人員建立良好的心態(tài)，合理作息，學會調(diào)節(jié)不良情緒，提高心理承受各種壓力的能力?！緟⒖嘉墨I】[1][J].,12(09):1617.[2]吳傳芳。童俊容血液透析室規(guī)范化管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,12(30):3233.[4]鄧鳳英。方法：回顧性調(diào)查本院201301年1月～2013年12月發(fā)生55件(共55例患者)護理不良事件,了解其發(fā)生原因、分類、損傷結(jié)局、發(fā)生時間及地點等。38件（%)不良事件導致患者不同程度的損傷,排前3位不良事件中跌倒導致患者輕中度損傷發(fā)生率最高。護理不當是導致不良事件發(fā)生的主要原因,其中初級職稱護士及低護齡護理人員不良事件發(fā)生率最高,%。【作者單位】： 江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院【關(guān)鍵詞】： 精神病 護理不良事件 護理管理[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse : a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(), outside walk 5(%)。The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00。s hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年來,患者護理安全已成為衛(wèi)生系統(tǒng)與社會大眾最為關(guān)注的問題之一, 也是醫(yī)療護理工作的基本要求。而精神科有其相應的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護理工作護理不良事件通常指在護理過程中發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。)歲。 相關(guān)護理人員情況：男6名，女49名，年齡21～52歲，平均(31．2177。1．2方法1．2．1 調(diào)查方法護理部按照醫(yī)院護理風險管理制度定期對上報的護理不良事件，組織護理管理委員會進行討論分析，討論內(nèi)容主要針對事件發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及與護理人員的關(guān)系等，并對所有上報的不良事件進行建檔保存。1．2．2 不良事件損傷程度評價標準患者損傷結(jié)局按傷害程度不同分為：事件未造成身體的損傷組，輕中度傷害組(輕微傷害或部分生命體征有改變，需進行簡單臨床處理)，重度傷害組(導致生命體征發(fā)生明顯改變需進行緊急處理或造成永久性功能喪失甚至死亡)。表1各科室及各季節(jié)不良事件發(fā)生情況（n=55）分類 % 總合計各季度 各科室封閉式病區(qū)3 3 2 6 1 1 2 2 1開放式病區(qū) 2門診康復科 1一 二 三 四 半開放病區(qū)1 1 2 2 1 5 病人出走工作人員粗 3 暴待病人病人沖動打3 人 2墜床 跌倒 3 6 1 噎食 1 燙傷 4 嚴 1漏、發(fā)錯藥 查對不力 服務(wù)不到位 脫崗健康教育不 4 3 1 1到位工作沒完成 儀表不整 差藥病室內(nèi)異味 帶入壓瘡 其它 合計 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 101 1 5 3 351 1 5 10 23 12 10 2 結(jié)果 患者無傷害17件(％)，輕中度傷害28件(50．7