【正文】 護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者 墜床、跌倒。表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。藥品不能及時(shí)送到病房。物品報(bào)修報(bào)送。3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造