【正文】 了患者滿意度，營(yíng)造了健康的護(hù)理安全文化環(huán)境。怎樣防范護(hù)理不良事件的發(fā)生，是我們需要共同探討的問題。為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，減輕護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)與心理壓力，鼓勵(lì)護(hù)理人員正確面對(duì)不良事件，主動(dòng)報(bào)告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認(rèn)真整改，減少不良事件的發(fā)生。 我病區(qū)近兩年上報(bào)的不良事件資料表1 護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)不良事件 例數(shù) 所占比% 攻擊他人 9 跌倒 7 吞食異物 6 燙傷 4 噎食 3 表2 護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間不良事件 發(fā)生時(shí)間 例數(shù) 所占比 攻擊他人跌倒吞食異物燙傷噎食白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2 結(jié)果精神科不良事件中攻擊他人、跌倒和吞食異物占比較高，而夜班發(fā)生率為 %，白班發(fā)生率為 %，%。 護(hù)理人員欠缺，夜班人員較少，對(duì)患者的管理不到位。 患者入院后，對(duì)患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受藥物副作用的影響出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈、吞咽困難、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，護(hù)理措施不當(dāng)。 個(gè)別護(hù)理人員慎獨(dú)精神差，自我約束能力差；不遵守規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和操作 規(guī)程；不落實(shí)崗位職責(zé)，不按時(shí)巡視病房，工作時(shí)間聊天、玩手機(jī)，忽視對(duì)患者的管理和病情觀察?？剖易o(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理核心制度、各崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)的檢查和落實(shí)，制定完善的考核和激勵(lì)機(jī)制。 加強(qiáng)對(duì)人力資源和重點(diǎn)時(shí)段的管理 足夠的護(hù)理資源是患者安全的最好保障[2]?？剖易o(hù)士長(zhǎng)要科學(xué)合理地進(jìn)行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責(zé)任心強(qiáng)弱搭配，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、節(jié)假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。 加強(qiáng)對(duì)環(huán)境物資的管理 科室的設(shè)施安全合理到位，各種警示標(biāo)牌、標(biāo)識(shí)清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護(hù)理工作的順利進(jìn)行。有些科室為了逃避懲罰，對(duì)不良事件采取大事化小，小事化了，能瞞則瞞的消極態(tài)度。所以必須建立完善的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)當(dāng)事人和科室積極主動(dòng)逐級(jí)上報(bào)不良事件，以采取補(bǔ)救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析發(fā)生不良事件的原因，并采取切實(shí)有效的處理方法、防范措施和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4],使同樣的錯(cuò)誤不在發(fā)生。方法：回顧性調(diào)查本院201301年1月～2013年12月發(fā)生55件(共55例患者)護(hù)理不良事件,了解其發(fā)生原因、分類、損傷結(jié)局、發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)等。38件（%)不良事件導(dǎo)致患者不同程度的損傷,排前3位不良事件中跌倒導(dǎo)致患者輕中度損傷發(fā)生率最高。護(hù)理不當(dāng)是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的主要原因,其中初級(jí)職稱護(hù)士及低護(hù)齡護(hù)理人員不良事件發(fā)生率最高,%?！咀髡邌挝弧浚?江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院【關(guān)鍵詞】： 精神病 護(hù)理不良事件 護(hù)理管理[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse : a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(), outside walk 5(%)。The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00。s hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年來,患者護(hù)理安全已成為衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)大眾最為關(guān)注的問題之一, 也是醫(yī)療護(hù)理工作的基本要求。而精神科有其相應(yīng)的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護(hù)理工作護(hù)理不良事件通常指在護(hù)理過程中發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。)歲。 相關(guān)護(hù)理人員情況：男6名，女49名，年齡21～52歲，平均(31．2177。1．2方法1．2．1 調(diào)查方法護(hù)理部按照醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度定期對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理管理委員會(huì)進(jìn)行討論分析，討論內(nèi)容主要針對(duì)事件發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及與護(hù)理人員的關(guān)系等，并對(duì)所有上報(bào)的不良事件進(jìn)行建檔保存。1．2．2 不良事件損傷程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者損傷結(jié)局按傷害程度不同分為：事件未造成身體的損傷組，輕中度傷害組(輕微傷害或部分生命體征有改變，需進(jìn)行簡(jiǎn)單臨床處理)，重度傷害組(導(dǎo)致生命體征發(fā)生明顯改變需進(jìn)行緊急處理或造成永久性功能喪失甚至死亡)。表1各科室及各季節(jié)不良事件發(fā)生情況（n=55）分類 % 總合計(jì)各季度 各科室封閉式病區(qū)3 3 2 6 1 1 2 2 1開放式病區(qū) 2門診康復(fù)科 1一 二 三 四 半開放病區(qū)1 1 2