【正文】 良反應(yīng)等。（4）對(duì)需要進(jìn)行的有一定風(fēng)險(xiǎn)或特殊的診療項(xiàng)目，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解診療項(xiàng)目的必要性和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)采取的防范措施，在患者及家屬知情、同意、簽字的情況下，方可實(shí)施診療行為?！夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全目標(biāo)。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。②有考核體系及流程、有考核記錄。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。②重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。有多部門(mén)及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。五、住院診療管理（科室）第三篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長(zhǎng)及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員組成。（2）質(zhì)量管理職能：職責(zé)：對(duì)科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。科室實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位科內(nèi)職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。二、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“十三個(gè)核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度）的落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。建立、健全考核體系?？己藢⒉扇∶吭?、每季集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)罰（祥見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)價(jià)方案細(xì)則）。定期每年2次召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，發(fā)布半年質(zhì)控工作報(bào)告，提出存在問(wèn)題與持續(xù)改進(jìn)的建議和工作計(jì)劃；如發(fā)現(xiàn)存在共性問(wèn)題需要盡快解決的，則及時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究和制訂整改方案，付諸實(shí)施。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（1）定期、不定期檢查、落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危難患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。每月科室質(zhì)控小組對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，見(jiàn)檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時(shí)整改，保證不合格病歷不出科；每月質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，對(duì)終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評(píng)分記錄，確保不 合格的病歷不上架，并將科室評(píng)分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。（3）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每季由質(zhì)控小組組織有關(guān)部門(mén)對(duì)急診處方進(jìn)行檢查，對(duì)急診處方的規(guī)范書(shū)寫(xiě)、合理用藥等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)處方合格率，并將結(jié)果給予公示。嚴(yán)格控制藥物比例，制訂全科室用藥比例標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室每月的藥品使用情況進(jìn)行公示，對(duì)藥品比例超標(biāo)的科室個(gè)人實(shí)行扣罰獎(jiǎng)金。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并實(shí)行強(qiáng)化教育。推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見(jiàn)病、多發(fā)病的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時(shí)，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高效率，降低患者基本醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié)果評(píng)價(jià)“三基”教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)效果；通過(guò)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對(duì)各種診療常規(guī)、操作規(guī)范的知曉率、執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與相關(guān)科室（部門(mén)）及時(shí)通報(bào)、溝通，幫助其整改。每季度組織召開(kāi)科室質(zhì)量管理會(huì)議，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)存在的缺陷和安全隱患進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，拿出改進(jìn)意見(jiàn)，經(jīng)會(huì)議討論后進(jìn)行整改，不斷完善，提高醫(yī)療質(zhì)量。二OO八年三月二十日第四篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況