【正文】 性和風(fēng)險點(diǎn)及針對風(fēng)險點(diǎn)采取的防范措施，在患者及家屬知情、同意、簽字的情況下，方可實(shí)施診療行為。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等?！夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)?？剖夜芾恚孩倏剖屹|(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效?！叭迸嘤?xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%合格率≥95%報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用12種臨床近期事實(shí)說明，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。建立實(shí)施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。有對病歷進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。②對療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評估。③對實(shí)施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。五、住院診療管理（科室）第三篇：急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高科室的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護(hù)長及科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員組成。職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核評價方案，督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實(shí)情況，提出整改意見。（2）質(zhì)量管理職能：職責(zé)：對科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見，并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。（3）科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護(hù)理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報，督促落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正，完善科室質(zhì)量管理的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計(jì)、分析、評價；質(zhì)控小組每月至少開展活動一次，