醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)-在線(xiàn)瀏覽
2025-01-31 04:48本頁(yè)面
【正文】 不合格 ： 僅有制度、規(guī)章、流程 ? E不適用 ： 是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)或同意不設(shè)置的項(xiàng)目 評(píng)審結(jié)論 項(xiàng)目類(lèi)別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中：核心標(biāo)準(zhǔn) C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 評(píng)審結(jié)論分為 ： 甲等、乙等、不合格。 ①手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 ③手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 A： B＋ 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù) 或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 100%。 A： B+公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 ，按手術(shù)分級(jí)和病情確定參加討論人員， 內(nèi)容包括：術(shù)前病情評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診斷、擬行術(shù) 式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，是否需要分次完成手術(shù)。 。 A： B+術(shù)前討論規(guī)范、記錄完整，有討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行 手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。 B： C+職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé) ,并有分析、反饋和整改措施。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室 （三）落實(shí) 患者術(shù)前知情同意 C： 。 ② 術(shù)前向患者或近親、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn) 與利弊、高值耗材、可能并發(fā)癥及其他可選診療方法。需術(shù)中病檢調(diào) 整術(shù)式的，應(yīng)術(shù)前向患方說(shuō)明，并簽知情同意書(shū)。 ，并記錄。 B： C+對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式確保知情同意；職能 部門(mén)監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室 （四） 重大手術(shù)報(bào)告審批和急診手術(shù)管理 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度 C： （含急診）報(bào)告審批管理制度與流程。 。 B： C+職能部門(mén)履行監(jiān)管，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室 有急診手術(shù)管理措施 C： 。 。 A： B+多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 相關(guān)人員進(jìn)行 培訓(xùn) 。 Ｂ： C+Ⅰ 類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間 ≤ 2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥 使用比例 ≤ 30%；主管部門(mén)履行監(jiān)管，并有分析、反饋 和整改措施。 醫(yī)務(wù)科、藥劑科、手術(shù)科室 （六） 手術(shù)過(guò)程和術(shù)后事項(xiàng)及時(shí)記錄在病歷中 按 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 完成手術(shù)記錄與術(shù)后首程 C： 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄；特殊情況下 由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名。 。 A： B+手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。 。 B： C+對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速切片檢查及術(shù)后診斷不一致 時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定和程序，其結(jié)果有記錄；職 能部門(mén)履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施；腫瘤 手術(shù)切除組織送檢率 100%。 醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室 （七） 做好術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃 C： ①術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師開(kāi)具。 ③在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定 術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療方案。 。 A： B+術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容 完整、統(tǒng)一、連續(xù)。 。 B： C+職能部門(mén)履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、手術(shù)科室 （八） 組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì) 組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄 C： 、護(hù)士長(zhǎng)、具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組 ，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、計(jì)劃、記錄。 ，作為評(píng)價(jià)科室質(zhì) 量與安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容。 B： C+質(zhì)量與安全管理小組定期自查、評(píng)估、分析 ,有整改措 施；職能部門(mén)履行監(jiān)管 ,定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)科室 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室 能定期評(píng)價(jià)，有能顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄 （★） C： ，建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù) ①重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)。 ③術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。 ⑤單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。 B： C+根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)科室 有“非計(jì)劃再手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整 改和控制體系 （★） C： “非計(jì)劃再手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授 權(quán)的重要依據(jù)。 B： C+職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋 及整
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