【正文】 八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術安全核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度醫(yī)療質量安全核心制度要點醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。，保障醫(yī)療行為可追溯。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（二）基本要求 ，制定本機構分級護理制度。（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。、值班人員資質和人數(shù)。，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。確保各單元搶救設備和藥品可用。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。，由主持人審核并簽字。并提出持續(xù)改進意見。（二）基本要求、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。（二）基本要求。（二）基本要求，手術分為四級。根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。（二）基本要求、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。，并加強新技術和新項目質量控制工作。（二）基本要求，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。（二）基本要求，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。（二）基本要求、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。，防止信息泄露、毀損、丟失。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。(2)三級醫(yī)師查房制度。(4)會診制度。(6)手術分級分類管理制度。(8)死亡病例討論制度。(10)病歷書寫與管理制度。(12)分級護理制度。(14)危急值報告制度。(16)手術安全核查制度。(18)信息安全管理制度。首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術?？剖疫M行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據(jù)具體情況組織全院進行討論。認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。院內會診：分為科內會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。在特殊情況下，可電話邀請。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。急危重患者搶救制度急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)作致力于病人的搶救工作。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。不參加搶救工作的醫(yī)護人員一般不進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。手術分級管理制度根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。科室根據(jù)科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認?？剖覒獓栏癖O(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。手術分級管理辦法：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，特制定《醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二、手術醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。原則上，不批準越級手術。3．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報區(qū)衛(wèi)計委審批。需要向醫(yī)務科報告或審批的手術需填寫《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手術。（6）可能導致毀容或致殘的手術。外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。手術醫(yī)師在提升手術級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。如施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫(yī)師