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國家衛(wèi)健委十八項醫(yī)療核心制度要點-在線瀏覽

2024-10-25 07:45本頁面
  

【正文】 須做到:(1)詳細(xì)閱讀病歷,了解患者的病情,親自診察患者,補充、完善必要的檢查;(2)會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見,提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑,會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等;(3)必須充分尊重病人的知情權(quán),對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明,并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù);(4)對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時,須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診;6(5)會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范;(6)嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。(1)科內(nèi)會診:對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。(2)科間會診:門診會診:根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)??崎T診者,經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征,初步診斷,會診目的等。病房會診(普通):邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征,申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果,以明確會診目的及要求,在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進行隨訪,如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快提出 7 具體意見,并寫會診記錄。(3)急診會診:對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請,并同時上報本科室上級醫(yī)師,并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)迅速(10分鐘內(nèi))到達(dá)申請科室進行會診。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,以及時做出診治意見。(4)院內(nèi)大會診:對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的,科室向醫(yī)務(wù)科提出申請,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論,科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家;邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論??浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師,特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人,應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長,以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班,所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開,各種搶救藥品,器械用后應(yīng)及時清理,清毒,補充,物歸原處,以備再用。病危、病重病人要填寫病危通知單,一式兩份,一份放入病歷中,一份交病人家屬。因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員,除應(yīng)積極進行搶救工作外,同時執(zhí)行特殊情況報告制度,在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報,非工作日向醫(yī)院總值班匯報,必要時報告公安部門。搶救工作中,藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,要給予充分的支持和保證。各科室要認(rèn)真組織全科人員進行討論,根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況,科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”,系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許、危及生命等),醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù),但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師,給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級:手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法(以下統(tǒng)稱手術(shù))。二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(2)高年資歷住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(2)高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師:在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級手術(shù)。11(三)低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展四級手術(shù)。(七)主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。(九)考慮到我院人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題,高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。四、手術(shù)審批程序1.手術(shù)醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任,醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單,確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng),簽字生效。特殊情況下可以批準(zhǔn),但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù):一級手術(shù):科主任審批,住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。三級手術(shù):科主任審批,由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定,需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后,上報醫(yī)務(wù)部,按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報告審批管理辦法(補充)》相關(guān)要求,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批,獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時,應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批,必要時向科主任上報。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)(1)一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后,上報醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科備案并審批。必要時由區(qū)衛(wèi)計委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。(1)該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。(3)預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。(5)干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo),省內(nèi)外知名人士)的手術(shù)。以上手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定,醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。一般每年進行一次變更,變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍,或改變預(yù)定術(shù)式,需請示上級醫(yī)師,按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外,上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診,未參加術(shù)前討論,未辦理手術(shù)手續(xù),而直接參加手術(shù)。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人,一經(jīng)查實,將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任;對由此而造成醫(yī)療事故的,追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例(急診入院手術(shù)除外)均應(yīng)進行術(shù)前討論,特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進行討論。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。死亡病例討論制度各科對每例死亡病例必須進行詳細(xì)討論,總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持,全體醫(yī)師和護士長參加。討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中,要求有完整的死亡討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”:操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。給藥前,注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。五、檢驗科采取標(biāo)本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符。發(fā)報告時,查對科別、病房。制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)報告時,查對單位。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。八、中醫(yī)康復(fù)科各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。發(fā)報告時查對科別、病房。十、供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求:(一)病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。力求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。一律采用中華人民共和國法定計量單位,如米(m)、厘米(cm)、升((L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。(八)、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門診病歷書寫要求(一)、門診病人一律建立門診病歷,患者保管。(三)、病歷一律用中文填寫,力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整,字跡清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。(五)、初診病歷書寫要求: ⑴認(rèn)真逐項書寫首次病歷,不可漏項; ⑵有就診日期; ⑶有患者主訴、病史、查體; ⑷有檢查、初步診斷、處置; ⑸有醫(yī)師簽名。(七)、有藥物過敏史者,應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待,病歷中要有記錄。三、急診病歷書寫要求:原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點:(一)急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。對需要即刻搶救的患者,應(yīng)先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提?;颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院,應(yīng)寫再次或多次入院記錄,要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)的規(guī)定。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字;入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄;24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成住院病歷。病區(qū)無住院醫(yī)師時,則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審閱簽字。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。醫(yī)師變更時,由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者,應(yīng)及時完成接收記錄。(二)病程記錄書寫要求:首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,在病人入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫;書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題,另起一行標(biāo)明記錄日期,再另起一行記錄具體內(nèi)容。日常病程記錄內(nèi)容包括:(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析,當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。(3)與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告,應(yīng)有確切的記錄。(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。術(shù)前一定要有告知同意書。術(shù)前一定要有患者同意書。(9)患者死亡后,其委托人(代理人)簽署死亡通知書后是否同意尸解,應(yīng)有相關(guān)記錄。(11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。(13)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄,重點記錄患者出院時的情況。新入院患者48小時內(nèi),主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時,均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱,若系(副)主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時,按《會診制度》規(guī)定進行會診,同時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時,應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄,并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在2
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