【正文】 靜脈內瘺或血管移植。應當注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復穿刺是確保血管通路長期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥；⑤。二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。應在服毒物后8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。血液透析禁忌癥隨著血液透析技術的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。國內外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當腎小球濾過率每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內溶質水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內增長的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓有嚴重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。血液透析急性并發(fā)癥（一）透析膜破裂 ．緊急處理(l）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。(2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。(4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。(2）透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。(2）外周血Hb過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內發(fā)生栓塞。(2）加強透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進行防治。(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(5）避免透析時血流速度過低。三）透析中低血壓透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。(2）停止超濾。(4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙及采用醋酸鹽透析者。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。(2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。(4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。．預防 針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。(2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。（五）惡心和嘔吐 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常（如高鈉、高鈣）等。(2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐藥。．預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。(2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。．預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。．處理 可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油等。（九）失衡綜合征失衡綜合征是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。(2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內好轉。(1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23h內）、應用面積小的透析器等。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應（表102）。.A 型反應 主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏