【正文】 藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應 目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。三、不良反應發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經調查評估，決定是否繼續(xù)使用。五 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。二醫(yī)院應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。四醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。由設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。七 因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機構可以啟動臨時采購程序。醫(yī)院應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作。二 學科專業(yè)人才培養(yǎng)根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃，定期選派感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術人員參加各種形式的學習、進修、培訓。提高自身合理用藥知識水平和能力，并在平時的工作實踐中，向科室的同志采取講述，傳授等學習方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識水平和能力。考核合格的，方給予相應級別的抗菌藥物使用、調配及管理權限?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫会t(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度。（一）非限制使用級抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部制定。三 醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。四 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。如果需要繼續(xù)使用，必須經過感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會診，會診同意使用該級別級抗菌藥物后，授予治療時間段范圍內的使用權（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。七 利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。更不允許治療性使用抗生素（權限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時，須會診后，根據(jù)會診結論，給予使用品種、使用期限的權限。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。二 外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。逐步達到全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值的目標。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。醫(yī)院按規(guī)定加強對抗菌藥物生產、經營企業(yè)在本機構促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。第二條 預防應用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的的應用多種藥物預防多種感染；盡量避免局部應用抗菌藥物，不常規(guī)應用抗菌藥物進行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第五條 成立藥事管理與藥物治療學委員會領導下的抗菌藥物管理工作組： 組 長：李長友 副組長：王曙梅成 員：衣忠卿、宮世杰、蘇曉玲、王燕下設抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點設在醫(yī)務科，工作職責：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章。第六條 各職能科應履行全院抗菌藥物合理應用的監(jiān)督管理職責，醫(yī)務科、質控科應經常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問題，提出整改意見并提交“抗菌藥物管理工作組”討論決策。第七條 小組中各臨床科成員負責對本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責，督促本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理制度和應用原則，保證醫(yī)療安全，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。第九條 抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術職務在任職資格分級使用抗菌藥物。（一）一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療；（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療；（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。無中級及以上專業(yè)技術任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。第四章 抗菌藥物遴選、采購與定期評估制度 第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調劑活動。第十三條 抗菌藥物的遴選應當遵循“安全可靠、療效確切、質量穩(wěn)定、價格合理、使用方便”的原則。第十四條 醫(yī)院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會審核同意后方可列入采購供應目錄。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。第十六條 嚴格控制抗菌藥物購用的品規(guī)數(shù)，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。臨時采購程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。第十八條 同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。第十九條 醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應當定期調整，并于每次調整后15個工作日應向衛(wèi)局備案。第五章 抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓及考核制度 第二十條 醫(yī)院應對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓。第二十二條 培訓結束后，進行抗菌藥物相關知識的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。第六章 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，并對抗菌藥物臨床應用指標進行統(tǒng)計。第二十五條 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的重點：（一）重點監(jiān)測疾?。篒類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用；介入手術抗菌藥物的預防使用；（二）重點監(jiān)測藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；（三）重點監(jiān)測科室：外科、內科、骨科、婦科等；（四）重點監(jiān)測醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十七條 對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；（三）臨床經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物。第二十九條 定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。檢驗科每月及時開展感染病例的病原微生物檢測工作，及時把細菌藥敏試驗結果上報院感染辦，院感染辦每季度通報1次，以指導臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物； 檢驗科每月進行全院細菌耐藥性監(jiān)測工作，并列出細菌耐藥譜報抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結，細菌耐藥分析結果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導臨床用藥。第三十條 針對不同細菌耐藥情況，采取不同應對措施。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十三條 治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。第三十五條 成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫(yī)務科、感管科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業(yè)技術職稱的人員組成。第三十六條 點評范圍：全院門診處方、運行病歷、歸檔病歷。第三十七條 點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十九條 有下列情況之一的，應當判定為超常處方：（一）無適應癥用藥；（二）用藥與診斷不相符合；（三）無正當理由開具高價藥；（四）無正當理由超說明書用藥；（五）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會。第四十一條 醫(yī)院每月根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公