【正文】 藥物管理工作組對(duì)納入《抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng) 目錄》的采購(gòu)品種要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應(yīng)用床評(píng)估表，反饋意見。三、不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，決定是否繼續(xù)使用。五 違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示,以防止再次發(fā)生。七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。八、利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。二醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《 國(guó)家處方集》、《 國(guó)家基本藥物目錄》 和《 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。四醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。由設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格的數(shù)量和種類?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3 以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。七 因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5 次。醫(yī)院按規(guī)定配備感染專業(yè)臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。二 學(xué)科專業(yè)人才培養(yǎng)根據(jù)醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，定期選派感染性疾病專業(yè)醫(yī)師、感染專業(yè)臨床藥師、臨床微生物技術(shù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)。提高自身合理用藥知識(shí)水平和能力，并在平時(shí)的工作實(shí)踐中，向科室的同志采取講述，傳授等學(xué)習(xí)方式，從而提高全院的合理使用抗菌藥物的知識(shí)水平和能力?？己撕细竦?，方給予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物使用、調(diào)配及管理權(quán)限?？咕幬锓旨?jí)管理制度一醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。抗菌藥物分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部制定。三 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。四 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過(guò)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會(huì)診，會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。七 利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是I類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。二 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24 小時(shí)。逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過(guò)40DDD值的目標(biāo)。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 ％。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75 ％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。醫(yī)院按規(guī)定加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本機(jī)構(gòu)促銷活動(dòng)的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。第二條 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)必須目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，選用對(duì)微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細(xì)菌感染者不用抗菌藥物；只能針對(duì)某一種或兩種最可能的細(xì)菌進(jìn)行預(yù)防用藥，不能無(wú)目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科的局部用藥。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。第五條 成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的抗菌藥物管理工作組： 組 長(zhǎng)：李長(zhǎng)友 副組長(zhǎng)：王曙梅成 員：衣忠卿、宮世杰、蘇曉玲、王燕下設(shè)抗菌藥物管理工作組辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，工作職責(zé)：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。第六條 各職能科應(yīng)履行全院抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常深入科室檢查臨床抗菌藥物用藥情況，及時(shí)反饋臨床抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，提出整改意見并提交“抗菌藥物管理工作組”討論決策。第七條 小組中各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責(zé)，督促本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全，及時(shí)糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問(wèn)題。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。第九條 抗菌藥物的分級(jí)管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級(jí)使用抗菌藥物。（一）一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療；（二）嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療；（三）特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)具備嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。無(wú)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。第四章 抗菌藥物遴選、采購(gòu)與定期評(píng)估制度 第十二條 本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)與調(diào)劑活動(dòng)。第十三條 抗菌藥物的遴選應(yīng)當(dāng)遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便”的原則。第十四條 醫(yī)院引進(jìn)新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出同意遴選意見后，由抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意后執(zhí)行，并由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。第十六條 嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用的品規(guī)數(shù)，我院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu)程序：因特殊感染患者治療需求，需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)院抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。第十八條 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。第十九條 醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整，并于每次調(diào)整后15個(gè)工作日應(yīng)向衛(wèi)局備案。第五章 抗菌藥物合理使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度 第二十條 醫(yī)院應(yīng)對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。第二十二條 培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。第六章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)每月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：（一）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾?。篒類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用；（二）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物：特殊使用類藥物；銷量前十位的抗菌藥物；（三）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室：外科、內(nèi)科、骨科、婦科等；（四）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十七條 對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。第二十九條 定期對(duì)本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種予以清退。檢驗(yàn)科每月及時(shí)開展感染病例的病原微生物檢測(cè)工作，及時(shí)把細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果上報(bào)院感染辦，院感染辦每季度通報(bào)1次，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物； 檢驗(yàn)科每月進(jìn)行全院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，并列出細(xì)菌耐藥譜報(bào)抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導(dǎo)臨床用藥。第三十條 針對(duì)不同細(xì)菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對(duì)措施。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十三條 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第三十五條 成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專家組，專家組成員由醫(yī)務(wù)科、感管科、藥學(xué)部門、感染性疾病科、臨床微生物學(xué)室等部門負(fù)責(zé)人或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。第三十六條 點(diǎn)評(píng)范圍：全院門診處方、運(yùn)行病歷、歸檔病歷。第三十七條 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（一）無(wú)適應(yīng)癥用藥；（二）用藥與診斷不相符合；（三）無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥；（四）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥；（五）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。第四十一條 醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公