【正文】 容應包括病員姓名、性別、年齡、科別、日期、病歷號、藥品劑型、規(guī)格、數量和用法、費別；醫(yī)師、配方人、復核人及發(fā)藥人簽字或蓋章，財務收費蓋章。藥品名稱一律用通用名。藥品用量一律用阿拉伯數字書寫，以公制單位克（g），毫克（mg）、12 毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。急診處方藥房應優(yōu)先調配發(fā)藥。凡分配和調入本院的臨床醫(yī)師、人力資源部要將姓名、技術狀況及所分配科室通知醫(yī)務科。實習醫(yī)生無處方權。?對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告主管部門、分管院領導處理。?麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用藥性藥品的處方，遵照國家特殊藥品管理辦法及醫(yī)院管理規(guī)定執(zhí)行。?處方項目必須填寫齊全用藥正確，醫(yī)師應簽全名，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發(fā)藥。?醫(yī)師不得為自己處方。?藥劑科每月對全院處方進行抽查并作出分析，對重大錯誤及處方應及時匯報，醫(yī)務科及時處理解決。?一般處方保存一年，毒藥、限制性藥品處方保存二年，麻醉藥品處方，保存三年，到期報院長批準后銷毀。最多不得超過七日量。?藥劑師有權監(jiān)督、審核處方，指導臨床醫(yī)師科學用藥，合理用藥。⑴門診處方當日有效，隔日取藥必須經財會科或院領導簽字；特殊情況需延長有效期的，由處方醫(yī)師簽字，但有效期最長不得超過3天。⑵醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請分管醫(yī)療業(yè)務的院領導批準后，方可開具。堅持“事前控制，過程維護，結果評價”的原則，進一步建立和完善用藥管理制度和規(guī)范，提高醫(yī)療醫(yī)務人員和合理用藥意識。每季度隨機抽查門診處方、住院處方和住院病歷，對單處方最大金額或者患者提出疑問的醫(yī)生用藥處方進行一次點評，要求每個醫(yī)生在住院病人的病程記錄上都要寫明用藥理由、停藥原因及聯用原因等。對醫(yī)院每季度醫(yī)院藥品使用總金額排名前10位的藥品（重點 15 是抗菌藥物）和單品種使用金額波動幅度大于30％的藥品進行排序統(tǒng)計，重點實施監(jiān)控。（十四）處方權審批制度經國家統(tǒng)一考試獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并經省衛(wèi)生廳注冊者，可申請?zhí)幏綑唷Ｉ暾執(zhí)幏綑?，按以下程序辦理： ?個人申請；?醫(yī)務科及相關職能科室對醫(yī)師履職能力、職業(yè)道德等方面進行考核；?業(yè)務副院長審查同意后，報院長審批； ?院長進行處方權授權訓導，正式授予處方權。毒麻藥品處方權及其他專用處方權，須在取得處方權且執(zhí)業(yè)三年以上，根據實際需要，由院長專門授予。（十五）醫(yī)囑制度醫(yī)囑一般在上班后2小時內開出，要求主次分明，內容清楚，16 表述準確，不得涂改。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。每項醫(yī)囑一般包含一個內容。護士每班要查對醫(yī)囑，白班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織查對二次。手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病員的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫(yī)師報告。（十六）病歷書寫制度總則?為了規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī)療安全，根據我國 17 有關法律法規(guī)，制定本制度。各級醫(yī)務人員應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。其中住院病歷由醫(yī)療、護理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。病歷書寫基本要求?病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院《住院病歷評分標準》中有關質量要求進行書寫。因描圖需要，如手術示意圖、眼底血管等，可用紅、藍鉛筆描記。?病歷內容應確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。?每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。?記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號“”。?病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應注明時刻（X時X分）。?因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。急診病歷書寫要求?急診患者由首診醫(yī)師負責書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。?請他科會診時，應記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應記錄會診的時間和提出的診治意見。②向家屬交待病情及家屬的意見。?搶救無效而死亡的患者，應記錄搶救經過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。?需住院診治的患者，應記錄離科時患者的情況和時間。?由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。?病程記錄書寫要求①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每23天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療 效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。11在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者○委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。?專項記錄書寫要求①手術患者必須填寫“手術同意書”②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 ③在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。⑤患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。?醫(yī)患合同書寫要求①在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。③具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。⑤患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。?檢驗和檢查報告單書寫要求①各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。③檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有參 考值。⑤各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。⑦所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。⑨凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。科內會診科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷、診治情況、要求會診的目的及診療情況的分析。同時準確，完整地做好會診記錄。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病員可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診?？崎g會診由經治醫(yī)師提出，填寫會診單，提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查資料，寫明初步診斷、會診目的與要求，主治醫(yī)師簽字后，由護士送往被邀請會診科室。會診時經治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供科室參考。在特別情況下，可電話邀請。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。全院會診由科主任提出，經醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。由醫(yī)務通知有關科室人員參加。分管醫(yī)療業(yè)務的院領導和醫(yī)務科主任原則上應參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見，確定診療方案。院外會診?院外會診須符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。?院外會診申請辦理程序①主管醫(yī)師在征得患者及家屬（代理人）同意后，填寫簡陽市人民醫(yī)院會診（手術）邀請函。③醫(yī)務科負責向受邀醫(yī)療機構醫(yī)務科門發(fā)出書面邀請，下班時間或節(jié)假日醫(yī)院總值班收到會診邀請函可先行與受邀醫(yī)療機構醫(yī)務科門電話聯系，上班后由醫(yī)務科向對方補發(fā)書面邀請。?科室會診程序①主管醫(yī)師邀請其他醫(yī)療機構會診（手術）必須征得科主任同意（下班時間或節(jié)假日需征得二線值班醫(yī)師同意）。③主管醫(yī)師須向會診（手術）醫(yī)師詳細介紹病情并協助其完成會診（手術）任務，有責任督促其按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。⑤未經醫(yī)務科或醫(yī)院總值班批準，醫(yī)師不準擅自邀請其他醫(yī)療機構醫(yī)師來院會診（手術）。?外出會診（手術）醫(yī)師資格管理外出會診（手術）醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院注冊，同時具有主治醫(yī)師以上技術職稱。②辦理外出會診（手術），邀請醫(yī)療機構必須出具會診（手術）邀請函或邀請函傳真，會診（手術）邀請函的內容應包括會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務資格、會診目的、理由、時間和費用、知情同意等，并加蓋邀請醫(yī)療機構公章。④急會診邀請醫(yī)療機構可先行電話聯系，會診結束后必須到醫(yī)務科補辦會診手續(xù)。?外出會診（手術）醫(yī)師醫(yī)療行為管理①外出會診（手術）醫(yī)師在會診（手術）工作中應嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，認真了解會診病人的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。③特殊情況雖經多方努力，仍難完成會診任務時，應如實向邀請醫(yī)療機構說明情況并終止會診。⑤未經醫(yī)務科或主管領導批準，醫(yī)師不準擅自外出會診（手術）。⑦會診醫(yī)師未經醫(yī)院批準，不準私自攜帶醫(yī)療器材到邀請會診的醫(yī)療機構。②邀請醫(yī)院不得將會診（手術）費支付給會診（手術）醫(yī)師本人。?因外出會依引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭議，由邀請醫(yī)療機構按衛(wèi)生部的有關規(guī)定處理，必要時我院予以協助。（8）違反本規(guī)定的，將按照《綜合目標考核實施細則》進行處理。②切實提高會診質量，做好會診前的充分準備。認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。③任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。一科或幾科聯合舉行，與病理科聯合時稱“臨床病理討論會”。?討論由經治科主任或安排有關人員主持，負責病情、診斷、治療等方面的介紹并提出分析意見（病區(qū)由住院醫(yī)師報告）。?臨床病例（臨床病理）討論應做詳細記錄，可全部或摘要歸入病歷。?會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。?主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。死亡病例討論會：?死亡病例，一般應在死后一周內組織討論。?尸解病例，待病理報告后進行，但不得遲于二周。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病歷存擋。?討論記錄除病歷上應作詳細記錄外，還須詳細記錄在死亡病例討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并形成一致的結論性意見。（十九）值班、交接班制度各科在非辦公時間，節(jié)假日，須設有值班