【正文】 應(yīng)將危重病員病情和處理事項及時記入交班薄，并做好口頭交接工作。值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)師值班可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。教學(xué)病例討論會：對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)師及實習(xí)生、進修生討論，以提高醫(yī)療教學(xué)工作。不得以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。?死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。?特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。?主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。疑難病例討論會：?凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。?參加討論的人員應(yīng)積極發(fā)言，充分發(fā)表意見，討論結(jié)束，由主持人總結(jié)。?每次臨床病例（臨床病理）討論前，必須做好準備，經(jīng)治的科室應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)做發(fā)言準備。（十八）病例討論制度常規(guī)臨床病例討論會：?醫(yī)院和科室都應(yīng)選擇適當?shù)脑谠?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。應(yīng)注意的問題：①科間、全院、院外會診，會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征。（7）醫(yī)務(wù)科負責(zé)建立外出會診（手術(shù)）醫(yī)師登記制度，與科室 的年終考核掛鉤。③醫(yī)院財務(wù)部經(jīng)管科依照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定支付會診（手術(shù)）醫(yī)師合理的勞務(wù)報酬；醫(yī)師在國家法定的節(jié)假日完成會診（手術(shù)）任務(wù)的，由醫(yī)院財務(wù)部按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提高外出會診（手術(shù)）醫(yī)師的勞務(wù)報酬標準。?外出會診（手術(shù)）費用管理①醫(yī)師外出會診（手術(shù)）費，嚴格按衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定由醫(yī)院財務(wù)部根據(jù)醫(yī)務(wù)科出具的醫(yī)師外出會診（手術(shù)）繳費通知單，按照簡陽市醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)定統(tǒng)一向邀請醫(yī)療機構(gòu)收取，并出具正規(guī)收據(jù)，會診（手術(shù)）產(chǎn)生的收入，納入醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一核算，繳費通知單由財務(wù)部留存，作為醫(yī)院支付會診醫(yī)師勞務(wù)報酬的依據(jù)。⑥會診醫(yī)師外出會診（手術(shù)）時，不得私自接受邀請醫(yī)院的報酬，會診醫(yī)師不準收受或索要患者或家屬的錢物，不準以醫(yī)謀私及牟取其他不正當利益。④會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)及時向科室、醫(yī)務(wù)科報告會診任務(wù)完成情況。②在會診（手術(shù)）過程中遇到困難時，應(yīng)及時向科室主任或醫(yī)務(wù)科報告，由科室和醫(yī)務(wù)科進行協(xié)調(diào)，努力完成會診（手術(shù)）任務(wù)。⑤因故不能按邀請醫(yī)療機構(gòu)的要求派出會診（手術(shù)）醫(yī)師時，由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班（下班時間或節(jié)假日）負責(zé)及時告知邀請醫(yī)療機構(gòu)。③上班時間由邀請醫(yī)療機構(gòu)到醫(yī)務(wù)科辦理會診手續(xù)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況與相關(guān)科室協(xié)調(diào)后予以及時安排；下班時間或節(jié)假日的會診（手術(shù)）工作，由醫(yī)院總值班負責(zé)安排并登記備案，上班后由醫(yī)務(wù)科通知邀請醫(yī)療機構(gòu)及時補辦會診手續(xù)。?外出會診（手術(shù)）辦理程序①辦理外出會診（手術(shù)）的前提是不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全，除衛(wèi)生行政部門和政府指令性任務(wù)外，上班時間原則上不 安排醫(yī)師外出會診（手術(shù)），特殊情況需報主管領(lǐng)導(dǎo)批準。外出會診?醫(yī)師外出會診必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。④會診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科報告會診（手術(shù)）醫(yī)師姓名及會診任務(wù)完成的情況。②主管醫(yī)師必須向患者及家屬（代理人）說明會診（手術(shù)）的目的、必要性及費用等情況并按病歷書寫規(guī)范作好請會診記錄及其他相關(guān)記錄。④若遇急會診，邀請科室可通知醫(yī)務(wù)科（或總值班）先行與受邀醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科門聯(lián)系，事后必須補辦以上手續(xù)。②科室主任簽署意見，將會診手術(shù)費用在科室記帳并加蓋科室審核專用章后交醫(yī)務(wù)科（下班時間或節(jié)假日交醫(yī)院總值班）。?院外會診條件在臨床診療過程中，根據(jù)患者的病情需要，或患者及家屬（代理人）要求等原因，確需邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師來院會診（手術(shù)）,征得患者同意后（當患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得患者家屬或者法定監(jiān)護人同意）方可辦理相關(guān)手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診時由醫(yī)務(wù)科主任或申請科室的科主任主持，由主治醫(yī)師報告病歷。會診科室一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。院內(nèi)會診病情疑難復(fù)雜且需多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī) 療糾紛或某些特殊病員等應(yīng)進行全院會診。會診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)迅速到達申請科室進行會診。急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病員，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，應(yīng)派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師在24小時內(nèi)完成會診。?病房會診負責(zé)病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)科室協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診 ?門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病員持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，以提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主管醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任組織和召集。（十七）會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診、外出會診等。⑧進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。⑥影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。④檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。②報告項目應(yīng)與送檢或申請檢測項目一致。⑥各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。④不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī)患合同。②各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。?護理記錄書寫要求護理記錄按《護理記錄書寫制度》要求進行書寫。⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負責(zé)填寫。④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。其決定意見應(yīng)當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。⑤上級醫(yī)師查房后23天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。②患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審 閱簽字。③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。住院病歷書寫要求 ?書寫時間和審閱要求①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。?留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。?急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。③患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。?病歷記錄包括：①急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。?如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。⑴同一事件時間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間一致）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認；實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。?診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD10》和《ICD9CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。?簡化字應(yīng)以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為 準；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。?上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。?所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴禁用鉛筆、圓珠筆。?病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準確以及完整的原則。?病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。?病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。實習(xí)醫(yī)師或無處方權(quán)的醫(yī)生開寫醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字后可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。嚴禁不看病員就開醫(yī)囑。除搶救或術(shù)中，余不得下達口頭醫(yī)囑；下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，之后，醫(yī)師要及時補寫醫(yī)囑。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和進修醫(yī)師無處方權(quán)。院長授予處方權(quán)后，正式獲取處方權(quán)并在其所注冊專業(yè)執(zhí)業(yè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊后經(jīng)綜合考核合格后報院長審批。對查房過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)生不合理用藥醫(yī)囑進行通報，提出合理用藥意見或建議，教育和警示當事醫(yī)生及規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為。醫(yī)院處方點評小組成員定期到臨床科室檢查住院病人尤其是危重病人的病歷。醫(yī)院組織專人每季度檢查醫(yī)生開的醫(yī)囑、處方，掌握醫(yī)生用藥動態(tài)，對處方調(diào)劑、臨床查房和病歷用藥質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行定期點評，對一些嚴重的不合理用藥處方進行公示，并與醫(yī)生考評掛鉤。（十三）處方點評制度根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》的要求，通過相關(guān)措施，由醫(yī)務(wù)科組織人員對醫(yī)生不合理的用藥處方進行點評，定期公示，對不合理用藥的醫(yī)囑提出合理建議，對住院病歷和處方進行專項用藥質(zhì)量控制。住院處方3日有效；特殊情況下需延長有效期的，由處方醫(yī)師簽 字，但有效期最長不得超過5天。對違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科處理。慢性病或特殊情況可酌情延長，但醫(yī)師須注明理由并簽字。?一般處方以三日量為限。醫(yī)務(wù)科每二月組織進行一次處方點評，對問題處方進行公開展示和公開處理。?藥劑人員配方時按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不得超越權(quán)限氛圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格處方拒發(fā)藥并登記、報醫(yī)務(wù)科處罰。處方醫(yī)師要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即嚴肅處理。具有主治醫(yī)師醫(yī)師及以上職稱經(jīng)院長批準，并報衛(wèi)生行政職工部門審批，可授予麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)。醫(yī)師不得為本人或親屬搭車開藥。處方管理?藥劑人員不得擅自修改醫(yī)師處方，如有疑問或缺藥，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系修改，并重新簽字方可調(diào)配。分配的畢業(yè)生在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，考核合格后由院長授予處方權(quán)，進修人員一般不給處方權(quán)，若工作需要，應(yīng)在來院進修六個月后，由科室主任申請，報經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可給予處方權(quán)。處方權(quán)限醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科審查，經(jīng)院長批準后，將簽字式樣通知有關(guān)科室。藥品用法必須書寫清楚。處方藥品劑量及用法均以中國藥典規(guī)定為準，如遇病情需要超劑量或更改用法時，醫(yī)師須重新簽字，以示負責(zé)。處方書寫處方用藍、黑墨水鋼筆書寫，須字跡清楚，不得涂改。院應(yīng)每半年開展一次醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育，重點是臨床科主任和護士長，對醫(yī)療質(zhì)量進行評價、總結(jié)，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。醫(yī)務(wù)科在抽查時，對其中存在的缺陷應(yīng)有改進措施，并記錄在冊。醫(yī)療質(zhì)量管理控制辦人員（醫(yī)務(wù)科）應(yīng)定期或不定期的深入 11 科室進行檢查，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，并對其工作進行評價和考核，每月一次月考核，平時由醫(yī)務(wù)科隨時進行抽查。為了規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督和評價，特制定本制度。對故意損