慢病管理實施方案-在線瀏覽
2024-10-15 10:19本頁面
【正文】 衛(wèi)生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。疾病預防控制機構和專病防治機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務指導和技術管理；醫(yī)院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責相關慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。繼續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監(jiān)測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。（七）加強科研，促進技術合作和國際交流?？萍疾块T在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協(xié)作。建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統(tǒng)資料。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。一、建立慢病工作制度組織機構為了很好地完成慢病管理，由副院長負責，配專職人員進行具體工作，與 各村衛(wèi)生室形成慢病管理網(wǎng)絡系統(tǒng)，對基層建立慢病工作制度，開展“兩病”的綜合防治機 制。、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層高血壓糖尿病幻陣管理表》，當出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到升級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計劃，提高患者的自我管理技術的支持。、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險因素，預防高血壓和糖尿病的發(fā)生?！坝械木用裰苯訂栁?，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關鍵。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用?，F(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。”可見，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫(yī)生開大處方。鼓勵患者參與，提高有效控制率。我們通
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