【正文】 檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRl等?！咀o(hù)理措施】1．急性期絕對(duì)臥床休息2～3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。2．給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。靜脈滴注20％甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或停用。及時(shí)測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸人性肺炎和肺不張。7．保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練?！窘】抵笇?dǎo)】1．堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、突然用力過度等不良刺激，預(yù)防再出血。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。第二篇：危重患者護(hù)理常規(guī)[最終版]危重患者護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)三、休克患者護(hù)理常規(guī)四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)十、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)十一、心力衰竭護(hù)理常規(guī)十二、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒊ 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道，（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⒌嚴(yán)密觀察病情，專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞，嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求，禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⑵晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開護(hù)理每日2 次；注意眼的保護(hù)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h 協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。⒉評(píng)估GLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⒋保持肢體功能位：定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束，意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，固定各種管路避免滑脫。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。㈢健康教育⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。三、休克患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP 降至〈90mmHg 以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30 ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化 ⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。⒌保持呼吸道通暢：采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理防壓瘡。⒐病因護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。⒉指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2 變化，特別是氣管切開，術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。⒉儀表要求，工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋 轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜，吸引時(shí)間一次不超過15 秒。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液：每24 小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24 小時(shí)后拔管。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒋拔管后的觀察嚴(yán)密觀察病情變化測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手、帶口罩、戴手套。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前必須清除氣囊上滯留物。⒍根據(jù)患者的病情：遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒏保持氣管插管局部清潔：固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換天做口腔護(hù)理兩次。⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘，每分4~6L，將套管內(nèi)氣體放出⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體免咽部分泌物吸入⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法，最小漏氣技術(shù)，（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV）。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出， 毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出， 毫升/次進(jìn)行套囊放氣， 毫升/次，無漏氣即可。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持吸入氣體溫度在3234℃。勤倒集水杯內(nèi)集水。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒒胸部物理治療每4 小時(shí)一次。⒔呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解 決。⑵重視患者的心理問題理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。七、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察置管的長度、時(shí)間。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針23 根，肝素帽35 天更換一次，每次輸液完畢，不需維持通道者用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端防止速度過快或過慢，影響藥物療效，如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞，若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道23 條，以上肢靜脈為宜1 路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物，必要時(shí)行深靜脈置管。20176。20176。30176。⒌術(shù)后護(hù)理⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6 小時(shí)后可取半臥位 ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡 ⑶嚴(yán)格記錄24h 尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄 ⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等 ⑹引流管的護(hù)理:明確各種引流管的位置及作用,妥善固定和保護(hù)引流管,保持引流管通暢,密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并做好記錄,定時(shí)更換引流袋。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒，留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。九、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2 和心電圖。⒊定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml 甚至更多。⑷柏油便提示出血量為500ml1000ml。⒍觀察有無再出血先兆：如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。㈡護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液予以面罩吸氧，必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。下肢抬高3045176。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在3060min 內(nèi)