【正文】 措施執(zhí)行入院患者一般護(hù)理常規(guī)。根據(jù)醫(yī)囑吸氧3升/分，2次/日，測(cè)血壓。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)壓宮底一次，注意宮底高度，陰道流血情況。第二節(jié) 母乳喂養(yǎng)護(hù)理幫助嬰兒在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)完成早吸吮，與母親皮膚早接觸不少于30分鐘實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，按需哺乳。指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的擠奶方法。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦乳頭乳頭扁平或凹陷、乳脹、乳頭皸裂等問(wèn)題，并提供指導(dǎo)及治療。第三節(jié)剖宮產(chǎn)護(hù)理術(shù)前護(hù)理觀察宮縮、胎心、血壓、羊水性狀。備齊新生兒用物、新生兒搶救藥品與復(fù)蘇器械，并備好宮縮劑。觀察尿管是否通暢，引流液的量及性質(zhì)。第四節(jié)妊娠期高血壓護(hù)理觀察要點(diǎn)觀察全身水腫情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，記出入量及尿量聽(tīng)取產(chǎn)婦主訴(有無(wú)頭痛和頭暈、眼花、視覺(jué)模糊、惡心‘嘔吐等癥狀)觀察應(yīng)用硫酸鎂后有無(wú)中毒反應(yīng) 護(hù)理措施執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)臥床休息，盡量左側(cè)臥位，保持病室安靜，做好生活護(hù)理。備齊急救藥品及器材。定時(shí)測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、記出入量。護(hù)理措施執(zhí)行產(chǎn)科疾病的一般護(hù)理常規(guī)保持病室內(nèi)安靜，絕對(duì)臥床，避免強(qiáng)烈光線，各種治療護(hù)理操作應(yīng)輕快柔，減少刺激。抽搐或昏迷時(shí)用開(kāi)口器張開(kāi)口腔，并臵壓舌板以防舌咬傷及舌后墜導(dǎo)致窒息。取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，去除假牙和發(fā)夾，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。第六節(jié)前臵胎盤(pán)護(hù)理觀察要點(diǎn)觀察有無(wú)痛性陰道出血、出血量、出血性質(zhì)及色澤。采取左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息。當(dāng)大量出血或休克時(shí)應(yīng)立即建立2條靜脈通路并吸氧，匯報(bào)醫(yī)生，輸血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察胎心、宮底高度、有無(wú)宮體壓痛、腹圍增大、有無(wú)劇烈腹痛及陰道流血情況。有手術(shù)結(jié)束妊娠指征者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。第八節(jié)胎膜早破護(hù)理觀察要點(diǎn)觀察胎心、胎頭是否入盆、羊水量及性狀、體溫。根據(jù)醫(yī)囑取相應(yīng)體位，加強(qiáng)生活護(hù)理。破膜24小時(shí)仍未進(jìn)入產(chǎn)程者，做好會(huì)陰護(hù)理2次/日，遵醫(yī)囑用抗生素，以防感染。觀察產(chǎn)婦膀胱是否充盈。發(fā)生休克時(shí)取平臥位、開(kāi)放靜脈通路，吸氧、保暖，同時(shí)備血，遵醫(yī)囑輸液、輸血補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑記錄出入量。保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染，糾正貧血。第十節(jié)妊娠合并心臟病護(hù)理觀察要點(diǎn)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、心率、呼吸、面色、心功能。護(hù)理措施執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑，禁忌灌腸。如有急性心衰，遵醫(yī)囑吸氧、保暖、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等治療。第十一節(jié)妊娠合并甲亢護(hù)理觀察要點(diǎn)觀察產(chǎn)婦體溫、心率。觀察產(chǎn)婦用藥反應(yīng)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗甲狀腺藥物和鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)醫(yī)囑做好吸氧、降溫退熱、補(bǔ)液等護(hù)理。產(chǎn)婦有無(wú)外陰瘙癢，皮膚是否經(jīng)常患癤腫，毛囊炎。給與糖尿病飲食。根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)測(cè)血糖。術(shù)前測(cè)量體溫，體溫，停止手術(shù)。術(shù)后按常規(guī)測(cè)體溫，以防感染?；夭》亢螅鼡Q清潔中單、護(hù)墊。產(chǎn)后注意觀察宮縮、陰道流血及小便情況。第十四節(jié)藥物流產(chǎn)護(hù)理觀察要點(diǎn)用藥前觀察患者體溫。用藥后觀察宮縮產(chǎn)兆及陰道流血、腹痛及胎囊排出情況。督促患者按時(shí)服藥。孕齡14周送產(chǎn)房待產(chǎn)。第十五節(jié)妊娠劇吐護(hù)理觀察要點(diǎn)患者的心理狀態(tài)?；颊呋顒?dòng)后是否主訴疲勞虛弱、呼吸困難、眩暈。血電解質(zhì)。提供一個(gè)愉快、輕松的進(jìn)食壞境和良好環(huán)境，避免異味刺激，及時(shí)傾倒嘔吐物。少食多餐的進(jìn)食，進(jìn)清淡易消化的飲食。遵醫(yī)囑記錄出入量，補(bǔ)液。觀察患者陰道流血、陰道水性排液、腹痛及組織物排出。巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、平整、舒適。第十七節(jié) 取環(huán)、刮宮術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施做好心理護(hù)理，解除恐懼心理。術(shù)后加強(qiáng)巡視，觀察陰道流血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。術(shù)后注意觀察有無(wú)子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合癥等征象出現(xiàn)。有陰道紗布填塞者，要交班，按時(shí)去除。每日觀察新生兒體溫、吸吮、大小便及新生兒一般情況（面色、呼吸、哭聲、臍帶等）。出生24小時(shí)內(nèi)嬰兒應(yīng)側(cè)臥位（以右側(cè)為主）。體溫，應(yīng)測(cè)體溫每日4次至平穩(wěn)，如出生后24小時(shí)無(wú)尿，無(wú)胎便排出，通知醫(yī)生。進(jìn)行新生兒撫觸。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行嬰兒護(hù)理（換尿布、抱嬰兒、拍背打嗝、嬰兒穿衣服等）。指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬出院后新生兒臍部、眼部、臀部、皮膚等護(hù)理方法。觀察暖箱溫度，濕度。保暖：根據(jù)嬰兒的體溫、孕周、體重調(diào)節(jié)箱溫。體位：每2小時(shí)更換體位（側(cè)臥位）1次，排背一次，以助肺部血液循環(huán)。如暖箱的嬰兒需脫去外衣。收集母乳，喂養(yǎng)嬰兒。根據(jù)醫(yī)囑給予保暖、輸液、選擇喂養(yǎng)方式。第四節(jié) 卡介苗接種準(zhǔn)備著裝整齊，洗手帶口罩。處理醫(yī)囑，按接種登記本查對(duì)胸卡、手鐲、姓名。接種前，再次核對(duì)床號(hào)姓名，檢查注射部位有無(wú)皮疹、硬結(jié)等。再次查對(duì)床號(hào)姓名，選擇注射部位（左上臂三角肌外下緣），75%酒精消毒皮膚，皮內(nèi)注射（）注射畢，旋轉(zhuǎn)針頭180度，迅速拔出針頭，切勿按壓。整理用物，愛(ài)護(hù)體貼新生兒?；紳裾罨蚱渌つw病者。接種注意事項(xiàng)嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射。接種前搖勻菌苗，注射劑量要準(zhǔn)確，配好的藥液應(yīng)在30分鐘內(nèi)注射完畢，超過(guò)一個(gè)小時(shí)不能再用。嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保一人一針一管。體重≤2500g以下的早產(chǎn)兒，體溫≥，有嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、皮疹及病危搶救兒，均應(yīng)暫緩接種。注射后詳細(xì)登記并填寫(xiě)卡片，將卡片及時(shí)交產(chǎn)婦家屬保管好。第五節(jié) 乙肝疫苗接種準(zhǔn)備著裝整齊，洗手戴口罩。用物：注射盤(pán)內(nèi)1ml注射器2個(gè)、乙肝疫苗5ug一支，75%酒精、彎盤(pán)、砂輪、棉簽、新生兒醫(yī)囑單；預(yù)防接種單；治療車下備銳器盒一個(gè)。檢查藥液，消毒后打開(kāi)安刨。協(xié)助新生兒取正確姿勢(shì)，選擇注射部位（右上臂三角肌下緣）。查對(duì)新生兒與登記單，排盡注射器內(nèi)空氣。注射畢，干棉簽壓針眼，迅速拔針。愛(ài)護(hù)體貼新生兒。從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的試驗(yàn)人員。對(duì)酵母成分過(guò)敏者。疫苗有塊狀物或安刨有裂紋者。嚴(yán)禁凍結(jié)。（2）心理障礙。（4）合并傷多見(jiàn)。（2）開(kāi)放性傷口需徹底清創(chuàng)。（4）手術(shù)部位不同，麻醉方式多。術(shù)后：（1）了解和掌握各種麻醉的護(hù)理。（3）術(shù)后仍需其他方法進(jìn)行治療。（5）正確的功能鍛煉。（2）擇期完善手術(shù)。（4）恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量。（2）解除患者的焦慮、恐懼心理。（4）減少因臥床而引起的各種并發(fā)癥。（6）病人能掌握功能鍛煉的簡(jiǎn)要方法。（2）知識(shí)缺乏與角色突變、未接受過(guò)此類知識(shí)有關(guān)。（4）自理缺陷與疾病和治療限制有關(guān)。（6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、局部持續(xù)受壓、惡液質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（8）有廢用性綜合癥的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)受損、活動(dòng)減少及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。心理因素、治療縣直有關(guān)。?？圃u(píng)估（1）患者的評(píng)估有無(wú)合并神經(jīng)損傷；保持功能位置；末梢血循環(huán)情況；感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。（3）合并癥的評(píng)估生命體征；有無(wú)合并臟器損傷；有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合征；有無(wú)感染；無(wú)憂褥瘡。（5）術(shù)后專科評(píng)估患者麻醉蘇醒情況；術(shù)區(qū)引流管通暢情況；指端血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況；患肢是否保持功能位置；牽引重量；腫脹程度；患者對(duì)疼痛耐受力的程度；有無(wú)合并癥的發(fā)生；深靜脈血栓；切口感染；肺部感染；肌腱粘連導(dǎo)致功能障礙。預(yù)防感染發(fā)生。C、術(shù)后護(hù)理根據(jù)麻醉方式進(jìn)行護(hù)理；脊柱手術(shù)后，每2小時(shí)翻身一次；四肢手術(shù)后抬高患肢。E、病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時(shí)做好記錄；觀察末梢血運(yùn)；傷口出血時(shí)加壓包扎止血，滲濕多時(shí)更換敷料；保持大小便通暢。C、心理指導(dǎo)介紹疾病有關(guān)知識(shí)，交代用藥注意事項(xiàng)和檢查禁忌癥及護(hù)理措施的目的等。早期功能鍛煉的意義。二、石膏固定病人護(hù)理常規(guī)概念醫(yī)用石膏利用其加熱、脫水、再遇水便可結(jié)晶硬化的特性，已達(dá)到固定骨折，制動(dòng)肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形矯正、關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定等。醫(yī)療目標(biāo)：固定骨折和制動(dòng)肢體。護(hù)理問(wèn)題：（1）自理缺陷與石膏固定肢體，醫(yī)療縣直有關(guān)；（2）有壓瘡的危險(xiǎn)與石膏壓迫肢體有關(guān)；（3）潛在并發(fā)癥石膏綜合征肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮；（4）知識(shí)缺乏與不了解石膏固定后的自我防護(hù)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施 常規(guī)護(hù)理（1）搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)用手掌托住石膏，禁用手捏石膏；（2）石膏未干前，用燈泡烤干或用風(fēng)扇吹干，干固后防止石膏受潮及污染；（3）抬高肢體，保持功能位，石膏下用軟枕支墊；（4）定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。（3）頭頸部、胸部、腹部石膏固定者應(yīng)注意觀察患者有無(wú)呼吸困難及腹部不適；（4）認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，如出現(xiàn)固定部位持續(xù)性疼痛，應(yīng)考慮壓瘡及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。健康教育（1）醫(yī)療護(hù)理措施的配合A、向患者講解石膏固定的目的、作用和意義。C、鼓勵(lì)病人及時(shí)說(shuō)出身體的不適。D、告訴病人及家屬石膏未干前，不要使其受潮。F、教會(huì)病人和家屬避免石膏污染的知識(shí)和技巧。G、日?；顒?dòng)教會(huì)患肢鍛煉方法，指導(dǎo)肢體肌肉收縮活動(dòng)和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，石膏拆除后按摩肌肉，加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)。三、牽引病人護(hù)理常規(guī)概念：牽引即牽拉，是運(yùn)用作用及反作用的機(jī)理，使患肢軟組織松解，骨折和脫位得以復(fù)位。（2）牽引力與反牽引力需同時(shí)存在才能達(dá)到牽引的目的。（4）牽引下肢時(shí)抬高床尾，牽引顱骨時(shí)抬高床頭。醫(yī)療目標(biāo)（1）使患肢復(fù)位并維持復(fù)位后的位置。（3）緩解關(guān)節(jié)面的壓力，治療關(guān)節(jié)疼痛。（2）預(yù)防各種并發(fā)癥；（3）讓病人掌握功能鍛煉的方法。（2）疼痛與受傷和骨牽引有關(guān)。（4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與受傷、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。（6）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與臥床、肢體活動(dòng)減少有關(guān)。（2）患肢末梢血循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。（4）牽引力、牽引位置及方向、牽引重量。護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理做好心理護(hù)理；臥硬板床，防止患者出現(xiàn)屈髖畸形等并發(fā)癥；預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。b維持牽引重量，不可隨意加減，以免影響牽引效果，同時(shí)應(yīng)保持牽引砝碼懸空。（３）病情觀察ａ下肢牽引時(shí)，需注意觀察軀干、骨盆、患肢三者之間的關(guān)系，保持患肢輕度外展位。ｃ骨牽引患者需注意觀察患肢末梢血循環(huán)情況，如足趾顏色、溫度和腫脹程度，有無(wú)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象等。２、指導(dǎo)病人作患肢的肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。（2）心理指導(dǎo)牽引前應(yīng)向患者及家屬講明牽引的目的，簡(jiǎn)要描述牽引的大致過(guò)程。（3）飲食指導(dǎo)囑病人在吃飯時(shí)要注意食物以軟食、流食和半流食為主，進(jìn)食速度要均勻，若病人出現(xiàn)嗆咳和氣管堵塞，要立即通知主管醫(yī)生給予處理。（4）醫(yī)療護(hù)理措施的配合 教會(huì)家屬掌握被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)的方法好肌肉按摩的要領(lǐng)。教會(huì)患者和家屬正確擺放肢體的方法。保持骨牽引針眼處干燥、清潔，防止感染。鼓勵(lì)患者多飲水，講解多飲水的意義和預(yù)防泌尿系感染。定期復(fù)查，如出現(xiàn)足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、針眼感染時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。臨床特點(diǎn)：畸形，反?；顒?dòng)，骨擦音，疼痛、腫脹、瘀斑。護(hù)理目標(biāo)：減輕疼痛，避免并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。（2）疼痛與骨折或手術(shù)有關(guān)。（4）便秘與臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥周圍神經(jīng)血管功能障礙。（8）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與患肢制動(dòng)活動(dòng)受限有關(guān)。（2）骨折的穩(wěn)定程度。（4）局部癥狀。（6）X片示骨折移位程度。給予骨質(zhì)愈合所需的營(yíng)養(yǎng)需要。查明原因，及時(shí)給予處理。促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防腫脹。健康教育（1）環(huán)境應(yīng)安靜舒適，為生活不能自理的患肢提供方便。說(shuō)明外固定的意義和抬高患肢的目的。（3）飲食做好飲食指導(dǎo)。成人多為短斜骨折，兒童多為青枝骨折。臨床特點(diǎn)（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異?；顒?dòng)。（3）常用健側(cè)手托住傷側(cè)前臂及肘部。醫(yī)療目標(biāo)使骨折復(fù)位護(hù)理目標(biāo)復(fù)位后，保持有效固定。護(hù)理問(wèn)題（1）自理缺陷與受傷后活動(dòng)受限有關(guān)。（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與局部腫脹，活動(dòng)受限有關(guān)。?？圃u(píng)估（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異常活動(dòng)。（3）有無(wú)神經(jīng)損傷及壓迫癥狀。護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理執(zhí)行骨科一般護(hù)理常規(guī)。心理護(hù)理，給病人以精神安慰，減輕其焦慮心理。（2）疼痛的護(hù)理了解疼痛的性質(zhì)，解除導(dǎo)致疼痛的因素。（3）“8”字帶固定者，須注意保持有效固定，不能壓迫太緊，盡量臥床休息。活動(dòng)障礙，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）飲食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的飲食為主。，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。六、骨盆骨折概念：多由直接暴力所致，常累及盆腔內(nèi)重要器官。易合并膀胱、尿道、女性陰道及直腸損傷。醫(yī)療目標(biāo)：首先處理危及生命的并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)：搶救生命。維持骨盆復(fù)位后的位置。（2）自理缺陷與疾病、醫(yī)療限制有關(guān)。（4）有皮膚受損的危險(xiǎn)與臥床、牽引有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥出血性休克、膀胱、尿道、直腸損傷。?？圃u(píng)估(1)局部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的評(píng)估有無(wú)疼痛和活動(dòng)受限（2）髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙（3）附近皮膚評(píng)估有無(wú)腫脹和皮下淤血（4）腹部、恥骨聯(lián)合的評(píng)估直接或間接（5）大小便評(píng)估有無(wú)血尿及肛門(mén)是否有血液流出（6）骨盆擠壓試驗(yàn)（7）骨盆分離試驗(yàn)護(hù)理措施（一）常規(guī)護(hù)理（1）穩(wěn)定患者情緒（2）合并直腸損傷應(yīng)禁食，便秘應(yīng)多飲水，食富含纖維素的飲食。（二）病情觀察（1）嚴(yán)密觀察神志及生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并詳細(xì)記錄。（3）行膀胱造瘺術(shù)或尿道修補(bǔ)術(shù)后的患者，應(yīng)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量并及時(shí)通知醫(yī)生。（三）疾病護(hù)理（1）行骨盆懸吊牽引時(shí)，定時(shí)抬臀，防壓瘡。（3）行直腸造瘺術(shù)和尿道修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)注意保持局部清潔干燥，并加強(qiáng)造瘺口、尿道口及導(dǎo)尿管的護(hù) 理（4）常聽(tīng)患者主訴，了解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙情況。（三）功能鍛煉（1）及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，教會(huì)家屬按摩肌肉的方法。（4）了解患者和家屬掌握功能鍛煉的方法（5）出