【正文】 性腫瘤。評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)。【護(hù)理措施】根據(jù)不同病期安排病人適當(dāng)休息；對(duì)有胸痛或骨骼、肝區(qū)疼痛的病人指導(dǎo)采取舒適的體位，減輕身體不適。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～3L/min，給氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。發(fā)現(xiàn)咯血征兆時(shí)應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，清除口腔內(nèi)的血塊，置頭低足高位。給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，多與患者溝通，尊重體貼患者。指導(dǎo)患者定期復(fù)診?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無(wú)紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量。護(hù)理措施】肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。密切觀(guān)察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)在家氧療患者低流量吸氧的重要性?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】病室安靜、清潔、舒適、空氣流通。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，準(zhǔn)確記錄痰量，注意觀(guān)察痰液顏色，有無(wú)分層及痰中帶血等。指導(dǎo)患者連續(xù)3日留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。告知患者及家屬出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)。體位：根據(jù)病情適當(dāng)休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對(duì)臥床休息。備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀(guān)察藥物療效和副作用。及時(shí)留取各種標(biāo)本送檢。同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，其痰液應(yīng)消毒處理后再倒掉?！窘】抵笇?dǎo)】促進(jìn)有效排痰。預(yù)防感染。二、肺炎護(hù)理常規(guī)【概念】指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。咳嗽咳痰情況，痰的顏色、量、性狀和胸痛的程度。精神癥狀，有無(wú)神志模糊，煩躁不安等。急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予消炎、鎮(zhèn)咳、支持等治療。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量?！窘】抵笇?dǎo)】日常生活中注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過(guò)度勞累及受涼。三、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【概念】指一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。評(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥的癥狀與體征，如煩躁、出汗，血?dú)夥治鲋档淖兓?。臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位。嚴(yán)格持續(xù)低流量吸氧。指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，觀(guān)察痰的顏色、性狀、氣味等。【健康指導(dǎo)】日常生活中注意避免煙霧、粉塵和刺激性氣體，戒煙。指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉。四、發(fā)熱護(hù)理常規(guī)【概念】指機(jī)體在致熱源的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化?！咀o(hù)理措施】保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)病人多飲水，每日達(dá)3000ml以上，必要時(shí)，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體以防止水電解質(zhì)紊亂。（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，保證患者舒適；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，勤換被服衣褲。（3）年老體弱及心血管病人發(fā)熱大量出汗時(shí)極易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，四肢冰冷等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)密切觀(guān)察，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理。告知患者及家屬限制探視的重要性?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估呼吸頻率與深度?！咀o(hù)理措施】絕對(duì)臥床休息，避免一切增加胸腹腔壓力的活動(dòng)，如屏氣、劇烈咳嗽等，必要時(shí)予以鎮(zhèn)咳藥以免加重氣胸。遵醫(yī)囑給予高流量吸氧。注意神志、瞳孔，胸腹部體征以及肢體活動(dòng)情況等。胸腔閉式引流時(shí)備好物品配合醫(yī)師完成，做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理。氣胸痊愈后1月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免抬重物?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估咳嗽方式，痰的顏色、性質(zhì)、粘稠度，有無(wú)咯血及咯血的量及性狀。【護(hù)理措施】指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，避免搬動(dòng)患者。給予氧氣吸入，低流量鼻導(dǎo)管吸氧。指導(dǎo)患者飯前體位引流，每日3次，每次15至20分鐘對(duì)大咯血患者，應(yīng)在床旁陪伴安慰病人，消除恐懼心理，密切觀(guān)察病情，對(duì)胸悶、發(fā)紺、煩躁、神色緊張、面色蒼白、出冷汗等窒息先兆者，囑病人不要屏氣，指導(dǎo)病人將痰輕輕咳出，保證氣道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合搶救。七、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)【概念】是一種以嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致易感者發(fā)生不同程度的可逆性廣泛性氣道阻塞的癥狀。評(píng)估呼吸頻率和深度，咳嗽咳痰，痰液色質(zhì)量情況?！咀o(hù)理措施】保持病室適宜的溫濕度，室內(nèi)不宜放置花草,不宜用羽毛枕頭,羊毛毯,避免一切可疑的變應(yīng)原,使病人取舒適的臥位。對(duì)痰液粘稠的病人鼓勵(lì)多飲水。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)。哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡量陪在病人身邊，安慰病人，提供良好的心理支持。指導(dǎo)病人發(fā)作前期癥狀，如咳嗽加重，胸悶，呼吸困難等，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者胸液引流量，性質(zhì)及顏色。評(píng)估患者的伴隨癥狀，有無(wú)惡心發(fā)熱、干咳等。給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食。協(xié)助醫(yī)生抽取胸水，觀(guān)察胸水的顏色、量并做好記錄，注意穿刺部位有無(wú)滲血或滲液；如有胸腔閉式引流，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察引流是否通暢，記錄引流量；每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免逆行感染。指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通暢。做好心理護(hù)理，消除緊張心理。告知患者堅(jiān)持用藥的重要性，不可自行停藥?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者的生命體征，神志及尿量變化。【護(hù)理措施】臥床休息，一般取半臥位或坐位。遵醫(yī)囑給予合理氧療。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。?yán)格限制探視，防止交叉感染。煩躁不安患者加床檔，防止墜床?！窘】抵笇?dǎo)】保持心情舒暢。房間溫濕度適宜。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者呼吸困難、胸痛的程度?！咀o(hù)理措施】保持病房安靜，避免過(guò)多探視人員。給予患者進(jìn)易消化溫涼飲食，避免刺激食物。密切觀(guān)察患者呼吸困難程度、類(lèi)型、呼吸頻率、節(jié)律、咯血量、顏色及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，觀(guān)察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因?；颊邞?yīng)用抗凝治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)、正確用藥并監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)，用藥期間密切觀(guān)察出血征象：如有無(wú)皮膚青紫、血管穿刺處出血過(guò)多、血尿、柏油樣便以及嚴(yán)重頭痛、神志改變等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)期臥床，避免蹺二郎腿或穿束膝長(zhǎng)筒襪。十一、急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【概念】指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。評(píng)估患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。給予高濃度的氧療以提高血氧分壓，記錄吸氧方式、吸氧濃度及時(shí)間，觀(guān)察氧療效果和副反應(yīng)。給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察意識(shí)、口唇、指趾端皮膚顏色、發(fā)紺狀態(tài)、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等變化，準(zhǔn)確記錄出入量。給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，緩解焦慮情緒。告知患者出現(xiàn)氣急、紫紺加重等變化時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。十二、肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)【概念】指由于結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。評(píng)估患者咳嗽咯血情況，咯血量的大小。進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣質(zhì)食物。對(duì)癥處理：高熱時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑用藥；胸痛患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。給予心理護(hù)理，大咳血時(shí)，病人會(huì)感到緊張、恐懼，做好解釋工作，使病人建立信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】適當(dāng)進(jìn)行隔離，以防交叉感染，所用物品需進(jìn)行消毒。十三、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理常規(guī)【概念】指起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】根據(jù)不同病期安排病人適當(dāng)休息；對(duì)有胸痛或骨骼、肝區(qū)疼痛的病人指導(dǎo)采取舒適的體位，減輕身體不適。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～3L/min，給氧過(guò)程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻０l(fā)現(xiàn)咯血征兆時(shí)應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，清除口腔內(nèi)的血塊，置頭低足高位。給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，多與患者溝通，尊重體貼患者。指導(dǎo)患者定期復(fù)診?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無(wú)紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量?！咀o(hù)理措施】肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。密切觀(guān)察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)在家氧療患者低流量吸氧的重要性?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】病室安靜、清潔、舒適、空氣流通。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，準(zhǔn)確記錄痰量，注意觀(guān)察痰液顏色，有無(wú)分層及痰中帶血等。指導(dǎo)患者連續(xù)3日留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。告知患者及家屬出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)?！咀o(hù)理評(píng)估】㈠、臨床表現(xiàn) ⑴ 癥狀：①呼吸困難早期僅在勞動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)，以后逐漸加重 ②咳嗽咳痰③呼吸衰竭出現(xiàn)發(fā)紺、頭痛、嗜睡、意識(shí)障礙等表現(xiàn) ㈡、體征（1）早期僅有慢支炎體征?；颊吆粑M(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。但有呼吸衰竭者要禁用鎮(zhèn)咳藥，以防發(fā)生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。（4）評(píng)估紫紺情況 ㈢、并發(fā)癥⑴、自發(fā)性氣胸⑵、肺部感染⑶、其他：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等 ㈣、輔助檢查⑴、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀(guān)指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。⑶、血?dú)夥治?對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。病室內(nèi)空氣消毒每日一次。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。④、心理護(hù)理由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者易長(zhǎng)生焦慮、煩躁不安情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)了解患者的心理變化。呼吸窘迫發(fā)生時(shí)，陪伴并安慰患者，做好心理護(hù)理，同時(shí)做好家人及親友工作，指導(dǎo)他們及時(shí)給予患者精神安慰，并介紹同類(lèi)疾病治療成功的病例，以取得配合 ㈡、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)①、保持呼吸道通暢發(fā)作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴(yán)重時(shí)可因痰液阻塞而引起窒息。觀(guān)察和記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量，并保持室內(nèi)空氣的流通，家屬禁止吸煙。II型呼吸衰竭患者給予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。④用藥護(hù)理。【健康指導(dǎo)】㈠、做好衛(wèi)生宣傳教育工作，使患者及家屬了解疾病的病因、治療，使其主動(dòng)配合進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范治療。㈢、改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。㈤、指導(dǎo)氧療：嚴(yán)重低氧血癥者堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療，同時(shí)告知患者，供氧裝置周?chē)阑?、防熱。定期門(mén)診隨訪(fǎng)。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引發(fā)反復(fù)發(fā)作性的喘氣、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或治療緩解。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的體征之一。⑵、體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音 可不出現(xiàn)，后者為寂靜胸。⑶、輔助檢查①、血常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞升高，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒 細(xì)胞增高。㈡、能進(jìn)行有效的咳嗽、痰液易咳出?！咀o(hù)理】 ㈠、一般護(hù)理常規(guī)⑴、呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。⑶、呼叫儀放在病人隨手可及的地方，方便病人隨時(shí)有需要隨時(shí)呼叫醫(yī)生、護(hù)士。如：蝦、蟹、魚(yú)、生姜、木耳等。氣霧劑正確吸入方法：①、充分搖動(dòng)氣霧劑。③、在開(kāi)始緩慢吸氣后，立即按住氣霧劑，整個(gè)吸氣過(guò)程要緩慢而深； ④、氣10秒左右，以利于藥物沉積于氣道。⑥、兩次吸入的間隔時(shí)間要大于1分鐘。⑶、氣急喘促不能平臥者宜取半臥位或坐位。⑷、哮喘發(fā)作時(shí)暫勿服藥，一般宜在間歇期服，有利于控制或減輕癥狀。⑹、哮喘病程長(zhǎng)和反復(fù)發(fā)作者，常使病人思慮太多和精神緊張，故應(yīng)加強(qiáng)精神理，及時(shí)解決病人的疑慮，并鼓勵(lì)病人樹(shù)立治療信心。用小桌橫跨于病人的腿部，讓病人伏于桌上，有一個(gè)較舒適的坐臥位，以減少疲勞?！俺聊巍笔亲顕?yán)重的哮喘體征，主要是雙肺的小支氣管痙攣，沒(méi)有氣體的交換，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，甚至死亡的發(fā)生。㈡、勞逸結(jié)合，避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng)。㈢、指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)病情并記錄哮喘日記。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【概述】呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。⑵、發(fā)紺⑶、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。⑸、消化和泌