城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷管理辦法-在線瀏覽
2024-10-08 23:08本頁(yè)面
【正文】 ，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方。（四）對(duì)于門(mén)診大病持證人員確需使用的本病種自費(fèi)藥品應(yīng)當(dāng)告知參保居民，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開(kāi)在門(mén)診大病專用處方上。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過(guò)度醫(yī)療。（二）門(mén)診大病持證人員故意涂改毀壞門(mén)診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門(mén)診大病待遇。（四）暫停過(guò)門(mén)診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門(mén)診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門(mén)診大病證。（二）對(duì)于超量開(kāi)藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過(guò)度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。第四篇：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。第一條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷：（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）、門(mén)診慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門(mén)慢”）醫(yī)療費(fèi)；（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；（三）外出期間因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門(mén)診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；（四）本地因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門(mén)診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇的除外）；（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；（七）住院期間確診病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門(mén)診檢查確診所患病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門(mén)診檢查確診費(fèi)；（八）經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。第二條 參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷：（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（三）未按規(guī)定辦理“門(mén)慢”、“門(mén)特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（七）其它不符合醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定的醫(yī)療費(fèi)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。第五條 下列情況零星報(bào)銷不予受理：（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱以及單價(jià)、數(shù)量等)的；（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門(mén)診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的；（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。審核部門(mén)根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，退回申報(bào)部門(mén)；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。復(fù)核部門(mén)根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)審 核部門(mén)移交的申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)申報(bào)材料，對(duì)費(fèi)用審核部門(mén)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報(bào)材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門(mén)；審核部門(mén)審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書(shū)面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程
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