【正文】 浸潤期?！?。第三期：淺度潰瘍期?！３謧跐駶?，但周圍皮膚要保持干燥。第四期：壞死潰瘍期?！?。第三篇：壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防措施及護理規(guī)范為加強患者安全管理，減少護理缺陷發(fā)生，護理人員在工作中嚴格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，掌握壓瘡操作規(guī)程，對患者皮膚情況進行評估，嚴格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。②避免摩擦力和剪切力。：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。：（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然處理的前提。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。可根據(jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。護士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時，護士應(yīng)主動將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。分析原因，制定整改措施。預(yù)防壓瘡護理措施向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應(yīng)做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。避免局部組織長期受壓：（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。避免摩擦力和剪切力的作用：（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。：（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。：（1）、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊?。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。（9）正確的搬動和翻動病人?？捎觅惸w潤。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出?？捎梅廊殳徧ぁＳ醒?、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。（五）PU護理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈第五篇：壓瘡護理壓瘡護理壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the loc