【正文】 外）內(nèi)進行評估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。④出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報，護士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。，以指導(dǎo)壓瘡護理工作，持續(xù)改進壓瘡護理管理質(zhì)量。、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。它的防治及護理技術(shù)十分復(fù)雜，并非以嚴厲的規(guī)定就可杜絕的簡單問題。國外開展基礎(chǔ)研究時間長，內(nèi)容廣泛，較早地認識到發(fā)生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕、摩擦、切應(yīng)力等，內(nèi)在因素有蛋白缺乏、營養(yǎng)不良、貧血、喪失知覺、制動、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是壓迫時間過長，影響局部供血，故較早研制出減壓裝置[18]，而且還注意到溫度與褥瘡的關(guān)系：體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[19].提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差；而在溫度方面，凝膠墊最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關(guān)研究表明，按摩無助于防止褥瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40 min退色，不會形成褥瘡，無需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無撕裂現(xiàn)象[6].治療方法褥瘡的治療方法因其認識的改變而存在差異。實行床邊掛翻身卡[1]，標明病人的臥位及翻身時間以便檢查；實行褥瘡報告制度，便于護理部質(zhì)控小組管理。對壓瘡護理的認識認為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防[1]這種觀點在國內(nèi)占統(tǒng)治地位。第一篇：壓瘡的綜述壓瘡護理的綜述隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，認為壓瘡應(yīng)稱為壓力性潰瘍已成共識。林菊英先生在醫(yī)院護理管理學(xué)中提出壓瘡的標準為0%時，尚有附加說明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準擴大[2].廣東省醫(yī)院分級管理評審標準中規(guī)定：從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院，昏迷、截癱病人年褥瘡發(fā)生數(shù)為0[3].為說明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡[1].北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗[4].但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗和方法，說明褥瘡并不少見。一旦發(fā)生褥瘡，當事人將受相應(yīng)處罰，甚至全院通報，以此促使每個護士高度重視褥瘡問題[4].常規(guī)要求對受壓部位進行定時按摩。過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤療法[12]，另外，Brown CR認為高壓氧治療褥瘡最好，只是費用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧，～ kPa時，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化，使有生機的組織發(fā)紅，有助于褥瘡愈合[14].而采用封閉式敷料者則認為，缺氧不會阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細血管生長和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進上皮的再形成[12].對褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點，一般認為抗生素的使用能迅速有效的控制瘡面感染。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品[19].對脊髓損傷病人，Byrne和Saliberg提出了發(fā)生壓瘡的3類15種危險因素及6類58種次要危險因素。只有以病人為中心，一切從病人的實際出發(fā)，客觀地承認褥瘡危險因素，而且充分認識其危害，并努力研究，才可能取得突破性進展。，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。 ①告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。①信息上報:24小時內(nèi)上報科護士長。②科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。②護理部隨機監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責任。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。改善局部血液循環(huán)。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有：一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：為壓瘡初期。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生?？剖覒?yīng)填寫患者壓瘡登記表24小時內(nèi)上報護理部，不得隱瞞不報。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。：對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。（一）壓瘡的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床