【正文】 第二期，胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性特 ，雖有高胰島素血癥，仍出現(xiàn)餐后高血糖癥； ? 第三期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導(dǎo)致空腹高血糖癥。 第三十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。正常時(shí)胰淀素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時(shí)分泌。在小島中胰淀素的積累可能與 Ⅱ 型患者在晚期時(shí)胰島素分泌衰竭有關(guān)。 并發(fā)癥 ? 急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在應(yīng)激等情況下病情加重。 第三十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ②糖尿病性腎病：浮腫、尿中泡沫增多或者蛋白尿。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時(shí)有大汗，性功能障礙。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，開展迅速的肺結(jié)核。 第三十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ? 飲食治療的原那么是：控制總熱量和體重。 ? 控制膳食總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 ? 消瘦患者應(yīng)通過均衡的營(yíng)養(yǎng)方案恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。 飲食治療 ? ①脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的 30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的 10%。 ? ②碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%60%。 ? ③蛋白質(zhì)：腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的 10%15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量 ；從 GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食 ，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方 a酮酸制劑。 飲食治療 ? ④飲酒 : 不推薦糖尿病患者飲酒。 第四十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ? 應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇適宜的運(yùn)開工程，量力而行，循序漸進(jìn)，貴在支持。一般推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)〔如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)〕，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每周至少 150分鐘。 41 第四十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ? 應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。 藥物治療 ? 2024年中國(guó)糖尿病指南推薦的 2型糖尿病降糖治療流程如下： 第四十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 2. 磺脲類：此類藥物主要作用于胰島 B細(xì)胞外表的磺脲類受體，促進(jìn)胰島素分泌。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)。 主要口服降糖藥物 －糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。 第四十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ? 2 型糖尿病患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療效果不佳時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。 第四十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 GLP1受體沖動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。 第四十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 第四十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 第四十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。瘦素基因〔 ob〕和瘦素受體基因〔 db〕突變而罹患造法肥胖的家族已有報(bào)道。 第五十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 肥胖的病理結(jié)果 ? 胰島素抵抗和 2型糖尿??； ? 生殖系統(tǒng)疾病； ? 心血管疾病； ? 肺部疾病； ? 癌癥； ? 骨、關(guān)節(jié)與皮膚疾??； 第五十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 在胃、腸道的粘膜內(nèi)存在有數(shù)十種內(nèi)分泌細(xì)胞，它們分泌的激素統(tǒng)稱為胃腸激素。 一、胃腸激素的概念 第五十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。假設(shè)直接將稀鹽酸注入狗的血液中那么不會(huì)引起胰液的分泌。 第五十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。沃泰默認(rèn)為，這是由于小腸上微小的神經(jīng)難以剔除干凈的緣故。 英國(guó)的科學(xué)家 Bayliss〔貝里斯〕和Startling〔斯他林〕和讀了沃泰默的論文后那么不認(rèn)同它的觀點(diǎn)。 應(yīng)該如何設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證？ 第五十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。再將提取液注射到同一條狗的靜脈中，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)胰腺分泌胰液。他們把小腸黏膜分泌的這種化學(xué)物質(zhì)稱作促胰液素。 Bayliss和 Startling于 1902年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)人類胃腸激素 —— 促胰液素 (secretin)。 第五十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 從小腸釋放的抑胃肽不僅抑制胃液分泌和胃運(yùn)動(dòng)，而且有很強(qiáng)的刺激胰島素分泌的作用； 第六十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 胃泌素能促進(jìn)胃和十二指腸粘膜的蛋白質(zhì)合成，從而促進(jìn)其生長(zhǎng)； 膽囊收縮素能促進(jìn)胰腺外分泌組織的生長(zhǎng)等。 ? 1931年，恩勒〔 von Enler〕和加德姆〔 Gaddum〕在研究體內(nèi)乙酰膽堿分布時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，馬腦和小腸提取物都可刺激兔腸平滑肌收縮，此作用不受阿托平阻斷，證明其不是乙酰膽堿。 40年后，此物質(zhì)從腦和腸中別離出來(lái)，證明其有效物質(zhì)為同一分子，由 11個(gè)氨基酸殘基組成的肽。 有些胃腸激素，除了存在于胃腸道外，還存在于腦組織內(nèi)，而原來(lái)認(rèn)為只存在于腦內(nèi)的多肽，也在胃腸、胰等消化器官中發(fā)現(xiàn)，這種雙重分布的肽類物質(zhì)被稱為 腦 腸肽 。 在目前已發(fā)現(xiàn)的 50多種胃腸肽中，至少有 20種也分布于腦中。 第六十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ?促甲狀腺激素釋放激素 ?促腎上腺皮質(zhì)素釋放激素 ?阿片肽 ?神經(jīng)肽 Y ?蛙皮素 ?鈴蟾肽樣肽 ?降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP) ?神經(jīng)介素 B ?肥胖抑制素 (Obestatin) ?胃促生長(zhǎng)素 (ghrelin) ?…… 第六十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 Ghrelin Obestatin 第六十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。抑制食物攝取。增加食欲和體質(zhì)量，促進(jìn) GH的釋放，影響心血管功能和免疫機(jī)能等。 Ghrelin Obestatin 第七十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 第四章 鈣磷代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié) — 甲狀旁腺激素、降鈣素和維生素 D 第七十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ?鈣和磷是人體內(nèi)含量最多的無(wú)機(jī)礦物質(zhì)：正常成年人體內(nèi)鈣的總量為 8001400g，磷的總量為 400800g。 ?正常人血鈣水平： 911mg/100ml ?正常人血磷水平： 12mg/100ml 1. 根本信息 第七十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 2. 鈣代謝 〔 1)血液中鈣的存在形式：蛋白質(zhì)結(jié)合鈣〔非濾過性鈣〕；與陰離子結(jié)合的絡(luò)合鈣；離子鈣〔 Ca2+〕 〔 2〕 Ca2+的生理功能 形成骨骼 生理調(diào)節(jié)功能：？ 〔 3〕維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境 Ca2+的正常濃度極為重要 〔 4〕血鈣濃度的平衡取決于兩方面因素的平衡：？〔三種激素調(diào)控此平衡！〕 第七十六頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 總磷 85%分布在骨礦鹽中 其余局部以有機(jī)或無(wú)機(jī)的形式分布于細(xì)胞內(nèi)外 血清無(wú)機(jī)磷幾乎全部以 H2PO4或 HPO42的離子形式存在 有機(jī)磷：核酸、磷脂、ATP 第七十八頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 〔 2〕血液中磷的作用： 參與骨骼的骨鹽沉積 磷脂、 ATP、核酸 … 〔 3〕血液中磷也需要保持相對(duì)穩(wěn)定〔調(diào)節(jié)血鈣平衡的激素對(duì)血磷水平也有一定調(diào)節(jié)作用〕。 第八十頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 :分泌甲狀旁腺素 (PTH)； C細(xì)胞 :分泌降鈣素 (CT)； 7脫氫膽固醇 在紫外線照射下轉(zhuǎn)化成 VD3，再 經(jīng)羥化而成 1,25 –(OH)2VD3； 以上三種激素共同調(diào)控血漿中 鈣、磷的水平 第八十二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 一、甲狀旁腺的形態(tài)結(jié)構(gòu) 甲狀旁腺 第八十四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 二、甲狀旁腺激素〔 parathyroid hormone, PTH〕 1. PTH的結(jié)構(gòu)及生物合成 人的完整 PTH為一單鏈蛋白質(zhì)，含 84aa， N端 134aa即具有活性。 2. PTH的生理功能 PTH總體上是使血鈣水平上升，同時(shí)有降低血磷、酸化血液等作用。 第八十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 第八十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 血鈣 ↑ PTH分泌 ↓, 長(zhǎng)時(shí)間腺體萎縮 。 第三節(jié) 降鈣素 (Calcitonin, CT) CT由甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞分泌 。 第九十一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 一、 CT的化學(xué)性質(zhì)與合成 ?CT是由 32aa組成的單鏈多肽，完整結(jié)構(gòu)才具有活性 。 ?鮭魚的 CT活性是人的 100倍 。 第九十三頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 ?對(duì)骨骼起保護(hù)作用，使骨免于被過度吸收 。 PTH與 CT在骨骼處的調(diào)節(jié)作用 第九十五頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。破骨與成骨過程的平衡是維持正常骨量的關(guān)鍵。 PTH與 CT在骨骼處的調(diào)節(jié)作用 第九十七頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 第四節(jié) 維生素 D 第九十九頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。其中 D2,D3活性最高。 維生素 D來(lái)源 ? 魚油、肝、蛋類等動(dòng)物性食物是 Vit D的主要來(lái)源。 第一百零一頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。它們?cè)诟闻K和腎臟中進(jìn)行羥化后，形成 1， 25二羥基維生素 D。 第一百零二頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 1, 25(OH)2 D3 高活性 Vit D3結(jié)構(gòu) 第一百零四頁(yè)，共一百七十四頁(yè)。 1,25 – (OH)2VD3生成調(diào)節(jié) 血鈣 ↓、磷 ↓