【正文】 患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（十一）書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)間。（二）首次病程記錄內(nèi)容一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷及定性診斷。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)展過(guò)程，如存在問(wèn)題，提出問(wèn)題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專(zhuān)頁(yè)的“會(huì)診單”外，（見(jiàn)《會(huì)診記錄》節(jié)），當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。查房一般在上午進(jìn)行。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。72小時(shí)內(nèi)要有不同級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。（4）查房?jī)?nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)要進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并給予具體指導(dǎo)。（6）對(duì)診斷不明確或治療困難的患者提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助解決。2．對(duì)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時(shí)限要求，落實(shí)不同級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無(wú)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時(shí)要求下級(jí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推拿、中藥熏藥等）。（4）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無(wú)缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。（5）書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字。3．對(duì)書(shū)寫(xiě)查房記錄和上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時(shí)內(nèi)對(duì)查房記錄進(jìn)行修改并在下級(jí)醫(yī)師簽名前面空格處簽字。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱(chēng)及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問(wèn)題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問(wèn)題等事項(xiàng)。（4）書(shū)寫(xiě)記錄醫(yī)師簽名。但書(shū)寫(xiě)之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問(wèn)診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書(shū)寫(xiě)，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00 患者，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。門(mén)診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門(mén)診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書(shū)、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書(shū)面記錄。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（三）權(quán)責(zé)本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。（2）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門(mén)診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門(mén)診醫(yī)師簽名等。（4）門(mén)診病歷在當(dāng)天下班前由門(mén)診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門(mén)診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。（2）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。②所有病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。④過(guò)敏藥物的名稱(chēng)在應(yīng)用電子病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱(chēng)。⑥電子病歷記錄整頁(yè)后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書(shū)，可單頁(yè)打印?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書(shū)》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄，并將診斷的病名及證侯類(lèi)別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書(shū)寫(xiě)需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。5）藥名書(shū)寫(xiě)使用規(guī)范的藥品中文通用名稱(chēng)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)；同一藥品名稱(chēng)不得中英文混寫(xiě)，不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書(shū)寫(xiě)；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。12）醫(yī)囑一經(jīng)開(kāi)出，不得涂改。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服用藥，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。⑥重開(kāi)醫(yī)囑。2）重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。②醫(yī)囑格式：開(kāi)具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。⑤臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)。2）藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫(xiě)明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。③各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。⑤無(wú)中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單①患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。(2)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。參考文件?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門(mén)：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門(mén)：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2013病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 ? 答：⑴、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；⑵、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任；⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷； ⑻、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； ⑼、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。？注意事項(xiàng)？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），