【正文】 寫。實習、進修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語。醫(yī)學術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標準、規(guī)范。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時存儲于服務(wù)器中。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。②醫(yī)囑書寫的基本要求。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。4）每行內(nèi)容左端對齊。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當先記錄再復讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實際治療補記醫(yī)囑。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。③醫(yī)囑內(nèi)容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應(yīng)有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。診治經(jīng)過（1）應(yīng)記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗結(jié)果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容。要求真實客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語準確、系統(tǒng)、全面。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。？答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內(nèi)容）。應(yīng)詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應(yīng)分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時間。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)初潮年齡經(jīng)期相隔天數(shù)閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。?。（3）應(yīng)詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心