【正文】 林/三唑巴坦耐藥率偏低。主要原則有：(1)選用對嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案；(2)肝腎功能減退、老年人、新生兒患者需按照其病理生理特點合理用藥；(3)聯(lián)合用藥適用于嚴重感染、廣泛耐藥或全耐藥菌株感染等情況；(4)輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥。(二)抗菌藥物簡介嗜麥芽窄食單胞菌的治療推薦基于歷史證據(jù)、病例系列、病例報道和體外藥物敏感試驗研究，缺乏前瞻性、隨機、對照臨床試驗結(jié)果的支持?？辜賳伟^孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過程中可誘導(dǎo)耐藥；碳青霉烯類抗生素天然耐藥；氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦。本品為抑菌劑，給藥劑量通常較大(國際推薦劑量按TMP計，每日≥15 mg/kg，國內(nèi)常規(guī)劑量2～3片每日3次；SMZ/TMP片劑或針劑含量均為每片或每支SMZ 400 mg，TMP80 mg)。不良反應(yīng)有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、腎毒性、血尿和電解質(zhì)異常。2．替卡西林/克拉維酸：國際上曾推薦替卡西林/克拉維酸用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療，但近年來細菌對其耐藥性明顯增加，通常用于SMZ/TMP過敏或不能耐受的患者。3．頭孢哌酮/舒巴坦：頭孢哌酮/舒巴坦體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活性， g(頭孢哌酮/舒巴坦鈉2：1制劑)，每8小時1次，靜脈滴注。4．氟喹諾酮類：氟喹諾酮類對嗜麥芽窄食單胞菌具有殺菌作用。然而，治療過程中可發(fā)生快速耐藥，尤其是單藥治療時，因此一般用于聯(lián)合治療。5．替加環(huán)素：替加環(huán)素體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活性，對四環(huán)素類或SMZ/TMP耐藥菌株亦具抗菌活性。敏感率與SMZ/TMP相仿，但臨床經(jīng)驗有限。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能異常。給藥方案為米諾環(huán)素或多西環(huán)素100 mg，每12小時1次，靜脈滴注或口服?？捎糜趶V泛耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。該類藥物具有腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。EUCAST認為嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶固有耐藥，雖然有臨床治療成功的報道，但通常為聯(lián)合治療，不推薦作為治療常用藥物。由于多數(shù)治療藥物僅有抑菌作用，聯(lián)合用藥有助于減緩或避免治療過程中細菌耐藥性的產(chǎn)生。體外研究顯示替卡西林/克拉維酸與SMZ/TMP或環(huán)丙沙星聯(lián)合，分別對47%～100%和13%～75%的菌株具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥。多黏菌素B與SMZ/TMP聯(lián)合對SMZ/TMP耐藥菌株具有活性。臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以SMZTMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶)、氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、替卡西林/克拉維酸和氨曲南。無法應(yīng)用或不能耐受SMZTMP的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(國內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦，國外多用替卡西林/克拉維酸或頭孢他啶)。五、主要感染類型與診治(一)呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌可引起下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎(HCAP)，常見于VAP后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的慢性感染如COPD、支氣管擴張等的患者。2012年發(fā)布的全國14家教學(xué)醫(yī)院HAP病原菌分布調(diào)查證實，在呼吸科病房發(fā)生的HAP中，%，居第6位；在革蘭陰性菌中居第4位，在非發(fā)酵菌中居第3位。值得注意的是，盡管嗜麥芽窄食單胞菌主要為導(dǎo)致院內(nèi)和免疫缺陷患者感染的病原菌，但社區(qū)獲得性嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染亦已見報道，需引起大家的重視。ICU患者往往需要接受氣管插管和機械通氣治療、病情危重、抗菌藥物應(yīng)用的幾率高，是嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染的高發(fā)人群。嗜麥芽窄食單胞菌可在上述高?；颊呷巳褐袑?dǎo)致下呼吸道感染，以肺炎最為常見，多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者。肺出血為暴發(fā)性嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn)。而區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物合理使用非常重要，而這恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌，在決定是否治療前應(yīng)該判斷究竟是定植還是感染，如果僅有培養(yǎng)結(jié)果而沒有臨床癥狀或者影像學(xué)依據(jù)可以暫不治療；病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，控制肺部基礎(chǔ)疾病，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用。肺部感染嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性高，混合其他細菌感染的比例也高(最常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染)，通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗菌藥物耐藥形成的風(fēng)險。(二)血液病患者感染，包括移植及粒細胞缺乏患者感染血液病患者由于疾病本身導(dǎo)致的免疫功能低下、放化療后的骨髓抑制、免疫抑制藥物的應(yīng)用、皮膚黏膜的損害，削弱了機體的抵抗和防御能力，為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造了條件，引起多次或多部位感染，成為血液病常見的死因之一。血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危因素包括：(1)原發(fā)病及相關(guān)治療導(dǎo)致的粒細胞缺乏及免疫功能低下，是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染的最主要原因；(2)廣譜抗菌藥物尤其是以碳青霉烯類抗生素為基礎(chǔ)廣譜抗感染治療，導(dǎo)致宿主自身菌群的生態(tài)平衡破壞，出現(xiàn)條件致病菌和二重感染；(3)創(chuàng)傷性操作包括中心靜脈導(dǎo)管留置；(4)住院時間長，尤其是血液病患者化療后骨髓恢復(fù)期的長時間住院(通常需要2～3周)，使得院內(nèi)感染機會增加。如果上述抗感染治療72 h后，患者癥狀仍無明顯改善，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對碳青霉烯類抗生素耐藥的革蘭陰性細菌(包括嗜麥芽窄食單胞菌)感染的可能件，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物。感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗菌藥物的選用。加強支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容。促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復(fù)，縮短低細胞期持續(xù)時間，從根本上有利于感染控制，一般建議從白細胞9／L即可考慮予以促粒細胞生長因子，粒細胞(～)109／L可考慮停藥，伴有嚴重感染的患者可適當(dāng)延長用藥時間直至白細胞恢復(fù)正常；對重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機體免疫力及感染的控制。美國休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示