復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)-在線瀏覽
2024-10-03 23:37本頁(yè)面
【正文】 婚育史、既往史、家族史。（二）解剖結(jié)構(gòu)因素子宮解剖結(jié)構(gòu)異常包括各種子宮先天性畸形、子宮頸機(jī)能不全、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病等?；仡櫺匝芯匡@示，未經(jīng)治療的子宮畸形婦女再次妊娠時(shí)流產(chǎn)率或早產(chǎn)率將顯著升高。[專家觀點(diǎn)或推薦]?建議對(duì)所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲檢查，明確子宮發(fā)育有無(wú)異常、有無(wú)子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。（三）患者的血栓前狀態(tài)臨床上的血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類型。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)[912]。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。遺憾的是，存在血栓前狀態(tài)的婦女并沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，其血液學(xué)檢查也沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）等血栓前狀態(tài)標(biāo)志物的檢測(cè)。臨床上染色體平衡易位者的表型正常，但研究發(fā)現(xiàn)，其妊娠后流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且子代更易出現(xiàn)異常[13]。2. 胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是RSA最常見(jiàn)的原因。此外，有報(bào)道顯示，流產(chǎn)發(fā)生越早，其胚胎染色體異常的發(fā)生率越高[15]。如條件允許，建議對(duì)其流產(chǎn)物行染色體核型分析。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為，高催乳素血癥與RSA有關(guān)，通過(guò)影響卵母細(xì)胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導(dǎo)致RSA的發(fā)生。[專家觀點(diǎn)或推薦]常用的檢查項(xiàng)目有生殖激素水平，包括月經(jīng)第3天檢測(cè)催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天檢測(cè)孕激素水平。（六）感染因素任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)，然而生殖道各種病原體感染以及TORCH 感染與RSA 的發(fā)生雖有一定相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。[專家觀點(diǎn)或推薦]不推薦對(duì)RSA患者常規(guī)進(jìn)行TORCH篩查，對(duì)于既往有晚期RSA病史的孕婦，則建議孕期定期檢測(cè)生殖道感染的相關(guān)指標(biāo)。不同因素導(dǎo)致流產(chǎn)的免疫病理變化也不盡相同，可將免疫性流產(chǎn)分為自身免疫型RSA及同種免疫型RSA兩種。（2）組織特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。（2）獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細(xì)胞異常、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2細(xì)胞因子異常等。臨床上有5%～20%的RSA患者可檢出抗磷脂抗體[1]，其中未經(jīng)治療者再次妊娠的活產(chǎn)率將降低至10%[2]。關(guān)于甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)的關(guān)系，目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明兩者有顯著相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率顯著增高，其他研究也發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的RSA發(fā)生率增高[1718]。目前認(rèn)為，封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。對(duì)于診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。但是，抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關(guān)系，目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議常規(guī)篩查。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。[專家觀點(diǎn)或推薦]臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視上述其他不良因素對(duì)妊娠的影響，在流產(chǎn)病因篩查時(shí)，應(yīng)注意詢問(wèn)患者是否有上述其他不良因素暴露，指導(dǎo)患者在下次妊娠時(shí)盡量避免。綜合各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，對(duì)于RSA患者的診斷流程見(jiàn)圖1。有報(bào)道顯示，對(duì)2 091例患者的臨床資料進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的單胎孕婦進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)或許可以降低其妊娠丟失率及新生兒死亡率。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)存在子宮頸機(jī)能不全的RSA患者，在孕13～14周行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。[專家觀點(diǎn)或推薦]?建議對(duì)于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術(shù)；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無(wú)有效的手術(shù)糾正措施，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。[專家觀點(diǎn)或推薦]建議對(duì)于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。（二）血栓前狀態(tài)Cris等（2004年）針對(duì)孕10周后不明原因流產(chǎn)婦女的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，低分子肝素的抗凝效果明顯優(yōu)于阿司匹林。盡管使用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢(shì)，但是，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明有血栓前狀態(tài)的早期RSA婦女常規(guī)應(yīng)用
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