【正文】 % 英國 醫(yī)院住院患者中有 40%存在 營養(yǎng)不良，其中 75%預后不良 第四頁，共五十八頁。 NRS2024: 臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具 第六頁，共五十八頁。 ? 不同蛋白質(zhì)〔氨基酸〕對于細胞生長與修復、多種酶系統(tǒng)活性、核酸代謝、細胞因子產(chǎn)生、免疫系統(tǒng)功能影響各異； ? 不同脂質(zhì)的代謝那么對于細胞膜的功能和穩(wěn)定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用。 營養(yǎng)支持概念的開展 ?碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致。 ?因此，現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)〞的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成局部。 二十世紀醫(yī)學的重要成就 ?營養(yǎng)支持 ?抗生素 ?輸血技術(shù) ?重癥監(jiān)護與支持 ?麻醉技術(shù) ?免疫調(diào)控 ?體外循環(huán) 第九頁，共五十八頁。 主要內(nèi)容 ?危重病營養(yǎng)支持的開展 ?中毒危重病患者營養(yǎng)代謝的特點 ?中毒危重病患者營養(yǎng)支持的目的 ?中毒危重病患者營養(yǎng)支持的方法 ?加拿大重癥營養(yǎng)支持指南 2024更新推薦意見 第十一頁，共五十八頁。 第十二頁，共五十八頁。 ?營養(yǎng)物質(zhì)整個 代謝、分解、排泄 過程的紊亂 第十三頁，共五十八頁。 危重病代謝的特點 ?分解代謝：異化 中醫(yī)的實證？ ?合成代謝：同化 中醫(yī)的虛證？ ?被嚴重打亂 第十五頁，共五十八頁。 中毒急危重癥患者代謝特點 高能量消耗代謝 高血糖 高分解代謝 免疫功能障礙 胃腸功能障礙 代謝特點 第十七頁，共五十八頁。 中毒急危重癥營養(yǎng)支持治療的目的 1 2 3 提供機體細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 第十九頁，共五十八頁。 中毒急危重癥患者營養(yǎng)支持途徑 營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 胃內(nèi)營養(yǎng) 十二指腸內(nèi)營養(yǎng) 空腸營養(yǎng) 中心靜脈 外周大靜脈 第二十一頁，共五十八頁。 腸外營養(yǎng)支持 〔 parenteral nutrition, PN〕 第二十二頁，共五十八頁。 腸外營養(yǎng)支持 〔 parenteral nutrition, PN〕 第二十三頁，共五十八頁。 中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)支持方案設(shè)計 熱卡估算 基礎(chǔ) 能量消耗 （ basal energy expenditure rate， BEE） 餐后 1215小時，清晨睡醒時，全身肌肉放松、情緒和心理平靜，周圍環(huán)境合適安靜，溫度在 22℃ 條件下測得的能量。 能量代謝消耗（ MEE） 與測得的 REE基本一致 第二十五頁，共五十八頁。 應激原因 應激系數(shù) 無并發(fā)癥的大手術(shù) — 中度創(chuàng)傷，中毒腹膜炎 嚴重損傷、感染、器官衰竭 — 燒傷面積＞體表 40% 中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)支持方案設(shè)計 應激系數(shù) 第二十七頁，共五十八頁。 中毒急危重癥患者腸外營養(yǎng)支持療法應用適應癥 中毒前營養(yǎng)不良 消化道需要休息 接受化療放療患者 肝衰竭腎衰竭 重度昏迷 腸外補充營養(yǎng)素的選擇 碳水化合物，脂肪，氨基酸 電解質(zhì)，維生素，微量元素 腸外營養(yǎng)途徑和選擇原那么 途徑：中心靜脈，外周靜脈 原那么：氨基酸 高濃度葡萄糖 氨基酸 中低濃度葡萄糖 脂肪 第二十九頁，共五十八頁。 － 鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈 －輸注高濃度和大劑量液體 －減少反復靜脈穿刺的痛苦 －需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件 －氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥 第三十一頁，共五十八頁。 第三十二頁，共五十八頁。 ? EN時機：早期 EN是指：“進入 ICU 2448小時內(nèi)〞，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 ?當重癥病人合并有： ?腸梗阻、腸道缺血 ?嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥 ?嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) ?腹臥位 第三十四頁，共五十八頁。 經(jīng)鼻胃管途徑 經(jīng)鼻空腸置管 經(jīng)胃 /空腸造口 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 第三十六頁，共五十八頁。 配 方 主要營養(yǎng)物組成 特 點 適用病人 碳水 化合物 氮 源 脂 肪 整蛋白 配方 雙糖 完整蛋白 長鏈或 中鏈脂肪酸 營養(yǎng)完全，可口，價廉 胃腸道消化功能正常者 (瑞素） 預消化 配方 糊精 短肽或 短肽 +氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃腸道有部分消化功能者 單體配方 葡萄糖 結(jié)晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障礙 患者 免疫營養(yǎng)配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酰胺、魚油等 創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先） 勻漿膳 蔗糖 牛奶雞蛋 植物油 營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食 腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能 組件膳 單一的營養(yǎng)成分 適合補充某一營養(yǎng)成分 低糖高脂配方 雙糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供 50％以上熱卡 適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代） 高能配方 雙糖 完整蛋白 植物油 熱卡密度高 適合限制液體攝入的病人（瑞高 、瑞能） 膳食纖維配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纖維 適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能） 第三十八頁，共五十八頁。 ? 重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)平安性評估