【正文】 島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑，其他種類的降糖藥物單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖。與 NPH胰島素比較，甘精胰島素發(fā)生低血糖較少見。 ? 低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮〔如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等〕和中樞神經(jīng)病癥〔如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷〕。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。 第十八頁，共七十九頁。因而對糖尿病患者需要制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。 低血糖的可能誘因和對策 ? 胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量 ? 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備。 第二十頁，共七十九頁。糖尿病患者血糖低于〔 70mg/dL〕，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。 低血糖診治流程 懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平 ， 以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理 意識(shí)清楚者 意識(shí)障礙者 口服 1520克糖類食品 (葡萄糖為佳 ) 給予 50%葡萄糖液 20ml靜推 ， 或胰高血糖素 — 1mg肌注 每 15分鐘監(jiān)測血糖 1次 血糖仍 ≤， 繼續(xù)給予 50%葡萄糖 60ml 血糖在 ， 但距離下一次就餐時(shí)間在 1小時(shí)以上 ，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物 血糖 ≤， 再給予 15克葡萄糖口服 低血糖恢復(fù)： ?了解發(fā)生低血糖的原因 ， 調(diào)整用藥 。兒童和老年患者家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 血糖未恢復(fù)： 靜脈注射 5%或 10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素 。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖 2448小時(shí) 。 糖尿病急性并發(fā)癥 第二十三頁，共七十九頁。主要發(fā)生在 1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下 2型糖尿病患者也可發(fā)生。 第二十四頁，共七十九頁。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高，代謝性酸中毒，尿糖及尿酮體陽性。以及處理誘發(fā)因素。 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 ? 糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，大多發(fā)生在老年 2型糖尿病，主要原因是在體內(nèi)胰島素相對缺乏的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時(shí)伴有嚴(yán)重失水，導(dǎo)致血糖顯著升高。 第二十六頁，共七十九頁。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖， 血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽性，無明顯酮癥。 ? 在老年糖尿病患者，要預(yù)防非酮癥性高滲綜合征的發(fā)生。 糖尿病乳酸性酸中毒 ? 主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者。 ? 主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查有：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高。必要時(shí)透析治療。 第二十九頁，共七十九頁。二甲雙胍引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率大大低于苯乙雙胍，因此建議需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍。 第三十頁，共七十九頁。 視網(wǎng)膜病變和失明 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他的危險(xiǎn)因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。 第三十二頁，共七十九頁。在 2型糖尿病成年患者中，大約有 20%40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失。 第三十三頁，共七十九頁。在 NPDR中，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變是常見的眼底特征。 NPDR的另一個(gè)并發(fā)癥是發(fā)生黃斑水腫，以接近黃斑中央部位出現(xiàn)腫脹及硬性滲出沉積為特點(diǎn)。 篩查 ? 所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視力評估。 第三十五頁，共七十九頁。 ? 如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科，由?？漆t(yī)師處理： ? 。 ? 〔如白內(nèi)障〕。 ? 對于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予激光光凝固治療，可有效防止視力喪失。 腎臟病變 ? 糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加〔微量白蛋白尿〕，逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。因此，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。 第三十七頁，共七十九頁。 ? 最根本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。 第三十八頁，共七十九頁。如結(jié)果異常，那么應(yīng)在 3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。 ? 應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。 第四十頁，共七十九頁。在開始使用這些藥物的前 12周內(nèi)檢測血清肌酐和血鉀濃度。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在 125/75mmHg以下。 ? 積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異常等。 ? 應(yīng)考慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高。 糖尿病神經(jīng)病變 ? 糖尿病診斷 10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。2024年國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， %的 2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變 [82]。 第四十三頁，共七十九頁。 第四十四頁，共七十九頁。 ? 病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療；給予維生素 B B1甲基 B12等神經(jīng)營養(yǎng)素；改善神經(jīng)微循環(huán)；止痛以及針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等。 ? 糖尿病神經(jīng)病變有許多特征，其中最常見且最重要的是外周神經(jīng)病變。少局部外周神經(jīng)病變病人足部會(huì)出現(xiàn)疼痛，呈燒灼感或針刺感，夜間加重。所有罹患外周神經(jīng)病變的病人都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的機(jī)率。 常規(guī)檢查工程 最低檢測頻率 檢測項(xiàng)目 眼 2年 散瞳的眼底檢查 — 視力 腎 1年 尿蛋白測定 足 1年 臨床神經(jīng)學(xué)和血管檢查 血壓 每次就診 休息 5分鐘后測量坐姿血壓 脂代謝 1年 血脂 血糖控制 6個(gè)月 糖化血紅蛋白 A1c 第四十七頁，共七十九頁。糖尿病患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的 40倍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降