【正文】 現(xiàn)： 嘔血、便血和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 嘔吐物和糞便隱血試驗強陽性 Hb、 RBC、紅細胞比容下降的證據(jù) 直腸肛檢 診斷思路一 第三十三頁，共八十一頁。 排除 口鼻腔出血 鼻出血，拔牙或扁桃體切除后吞下血液相鑒別。 警惕 老人隱匿出血。 嘔血 咯血 出血基本病因 消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜損害，胃癌等 肺結(jié)核，支氣管擴張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄等 出血方式 嘔出 咯出 出血先兆 惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸、暈厥 咳嗽，喉癢，胸悶氣急等 出血物性狀 嘔出物棕褐色，咖啡渣樣有時混雜食物，常呈酸性 咯出物鮮紅色，有泡沫與痰液，常呈堿性 出血后情況 黑糞 痰中帶血 三、鑒別： 第三十五頁，共八十一頁。 鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 , 多曾有下腹部疼痛 肝 ,膽疾患病史 包塊及排便異常 或有嘔血史 . 病史或便血史 . 出血先兆 上腹部悶脹 ,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛 ,嘔心 下墜 , 欲排大便 反胃 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血 ,無嘔血 便血特點 柏油樣便 ,稠或 暗紅或鮮紅 ,稀 成形 ,無血塊 . 多不成形 ,大量出 血時可有血塊 . 第三十七頁，共八十一頁。 1000ml 出血性休克、煩躁不安、意識不清、面色蒼白、 四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降 (收 , 80mmHg)， 脈壓差 4Kpa(30mmHg)脈博細數(shù) (120次 /min)。 失血量的評估 失血量 伴隨癥狀 血壓和脈搏 化驗檢查 脈搏 血壓 休克指數(shù) ＜ 400ml 無自覺癥狀 ＜ 100/min 正常 ＜ ≥400ml 頭暈、心慌、 口干 ＝ 1 ≥800 ml 100～ 120 SBP70～80mmHg 脈壓差＜30mmHg ≥1200ml 暈厥、尿少、煩躁 ＞ 1 HGB≤70g/L 腸源性氮質(zhì)血癥 ≥1600ml ≥120 體位低血壓 SBP≤50 ～70mmHg ≥2024ml 氣促、無尿、昏迷 第三十九頁，共八十一頁。收縮壓，正常值 休克指數(shù) =1，提示有效血循環(huán)量喪失 20% 30%，失血量 8001200ml. 休克指數(shù) =，提示有效血循環(huán)量喪失 30% 50%，失血量 12001800ml. 休克指數(shù) =2，提示有效血循環(huán)量喪失 50%，失血量 2024ml. 出血程度的判斷 第四十頁，共八十一頁。 出血是否 停止 的判斷 經(jīng)數(shù)小時對嘔血者的觀察，無新的嘔血與便血，脈搏 血壓平穩(wěn)或只嘔血一次，在 48小時再無繼續(xù)嘔血時，出血 可能停止。 繼續(xù)出血或再出血 ，應及時通知大夫給予處理： ①反復嘔血或黑便次數(shù)增多，糞色稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為 鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。 ③紅細胞計數(shù)，血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降， 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。 出血原因是什么？ 診斷思路五 第四十三頁，共八十一頁。 7. X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。 9. 其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗 病史和臨床表現(xiàn)提供線索 確診原因和部位靠器械 第四十四頁，共八十一頁。 2024年中國急性上消化道出血診治指南 中華內(nèi)科雜志編委會 . 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南〔草案〕 . 中華內(nèi)科雜志 2024； 44(1): 7376 口服 PPIs 靜脈大劑量 PPIs 內(nèi)鏡檢查與治療 出血征象監(jiān)測、液體復蘇并止血治療 監(jiān)護病房 中高危 (Rockall評分 ≥3分 ) 上消化道出血病情嚴重度分級 (Rockall評分 重復內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療 手術治療 原發(fā)病治療及隨訪 成功 成功 失敗 失敗 第四十六頁，共八十一頁。 一、一般緊急措施