【正文】 營養(yǎng)支持 治療的意義 促進傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應 改善消化道結構 改善臨床結果 降低并發(fā)癥率 縮短住院期 減少相關花費 Heyland DK et al, JPEN 2024。 ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 早期 側重于對熱卡和多種根本營養(yǎng)素的補充 現代 超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)〞的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成局部。 危重患者營養(yǎng)支持的目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能 調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的開展與轉歸 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第九頁，共八十一頁。 主要內容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調理 第十一頁，共八十一頁。 危重病人營養(yǎng)支持方式？ 外科重癥病人：循證醫(yī)學 TEN： 80%可耐受。 TPN： 10%無法耐受 EN。 第十三頁，共八十一頁。 腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥 嚴重高血糖尚未控制 ?一旦患者胃腸道可以平安使用時，那么應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第十五頁，共八十一頁。 33(1):213220. 第十六頁，共八十一頁。 33(1):213220. 第十七頁，共八十一頁。 102:412429. 9 %4 %3 0 %0%5 0 %4 0 %3 0 %2 0 %1 0 %0%死亡 腸外營養(yǎng) 風險基線 =1 腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的 風險降低幅度 感染并發(fā)癥 高血糖 腹瀉 N=427 (95%CI: 9%~+8%) N=374 (95%CI: 22%~+5%) N=252 (95%CI: 26%~+18%) 另一項由 3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明 早期腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率 顯著低于 腸外營養(yǎng) N=170 (95%CI: 57%~3%) 第十八頁，共八十一頁。 33(1):213220. LOS=Length of hospital Stay 住院時間 第十九頁，共八十一頁。 102:412429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2024。 長達 10年的外科 ICU營養(yǎng)支持的研究報告 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.〞 “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。1997(10):870877 第二十一頁，共八十一頁。 11(3):171172. 第二十二頁，共八十一頁。13(12):4647. 有助于腸道細胞正常分泌 IgA 第二十三頁，共八十一頁。 只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) Q： 早期 腸內營養(yǎng)與 延遲 腸內營養(yǎng)，哪個更好？ 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第二十四頁，共八十一頁。 323:15. 5 0 %6 7 % 6 7 %5 2 %3 3 %6 7 %1 0 0 %8 0 %6 0 %4 0 %2 0 %0%Carr 延遲腸內營養(yǎng) 風險基線 =1 早期腸內營養(yǎng)比延遲 腸內營養(yǎng)風險降低幅度 N=28 (0.017.54) 早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng) 更低 Beier Heslin Hartsell Stewart 薈萃后 N=60 (12.53) N=197 ( ) N=58 ( 0.017.86) N=80 ( 0.017.95) N=423 ( 0.181.29) 第二十五頁，共八十一頁。 323:15. 第二十六頁，共八十一頁。 323:15. 第二十七頁，共八十一頁。 323:15. 第二十八頁，共八十一頁。 第二十九頁，共八十一頁。 ?美藍吸收實驗。不要因為沒有腸鳴音，而停止 EN或降低速度。 重癥病人腸內營養(yǎng)實施時機 進入 ICU2448小時內， 血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥。 第三十一頁，共八十一頁。 營養(yǎng)攝入缺乏：蛋白質、能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，直接影響患者預后。 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見 (2024) 第三十二頁，共八十一頁。 允許性低熱卡喂養(yǎng) 目的：防止營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 過度喂養(yǎng)。 第三十四頁，共八十一頁。 腸內營養(yǎng)制劑的分類 中文名稱 英文名稱 劑型 氨基酸型腸內營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Amino Acid) 口服散劑 短肽型腸內營養(yǎng)劑 (百普系列 ) Enteral Nutrition (Short Peptide) 口服散劑 口服液體劑 整蛋白型腸內營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (IntractedProtein) 口服散劑 口服液體劑 疾病特異型腸內營養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Disease Specific) 口服散劑 第三十六頁，共八十一頁。 人體內蛋白質消化吸收的過程 (整蛋白 )蛋白質 經 胃蛋白酶 等消化 分解成 多肽 (胃 ) 經 胰蛋白酶 等消化 分解成 短肽和游離氨基酸 (小腸 ) 短肽和游離氨基酸 經刷狀緣吸收進入門靜脈 轉氨基和脫氨基作用 蛋白質合成 (肝臟 ) (以短肽吸收為主 ) 第三十八頁，共八十一頁。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 短肽比游離氨基酸