【正文】 肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為2～9 ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，～[38]。低分子量肝素特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)方法以及與肝素的療效無(wú)差異㈢前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴(kuò)張血管而致低血壓的作用，故一般不單獨(dú)用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者，但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率[47][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。方法和監(jiān)測(cè)以及適應(yīng)征推薦意見(jiàn)6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。㈥無(wú)抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。在APTT延長(zhǎng)和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用無(wú)抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚(yú)精蛋白局部抗凝相同的管路壽命[49][Ⅲ級(jí)證據(jù)]][50][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。[D級(jí)] 第三部分 CRRT治療決策![if !supportLists]一、 ![endif]治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT，而符合 2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo)。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開(kāi)始的指征[54]。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過(guò)443μmol/，而無(wú)論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量少于100ml，給速尿50mg無(wú)效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開(kāi)始 CVVHDF治療的時(shí)間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級(jí)證據(jù)]。以BUN作為RRT開(kāi)始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN 15 mmol/L時(shí)接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN 43 mmol/L時(shí)接受RRT）(39% vs 20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無(wú)差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)[59][ Ⅲ級(jí)]。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無(wú)結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療[60]。[D級(jí)]![if !supportLists]2. ![endif]模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。Augustine等在一項(xiàng)80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復(fù)率無(wú)差異[63][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無(wú)差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復(fù)率(%)顯著高于IHD(%)；進(jìn)一步交叉試驗(yàn)顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(%)[64][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。另外一項(xiàng)研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時(shí)間、ICU留置時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD[66][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無(wú)差異[68][Ⅰ級(jí)]。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無(wú)顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。比較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。[D級(jí)]持續(xù)低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained lowefficiency dialysis, SLED)是近來(lái)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)模式。介紹一種較新的模式SLED目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。另一項(xiàng)RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)水平[73]。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見(jiàn)10重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(, 25ml/kg/h)(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH[75][ I級(jí)證據(jù)]，這個(gè)研究的缺點(diǎn)是兩個(gè)不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED [76][ I級(jí)證據(jù)] 。Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率(69%)與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(80%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[77][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對(duì)存活率無(wú)差異。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示[78] [ I級(jí)證據(jù)]，每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2002年，Ronco C等[74][Ⅱ級(jí)證據(jù)]認(rèn)為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。 這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNFalpha、 IL1 beta、IL6和 IL8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無(wú)顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)]?；谀壳暗恼J(rèn)識(shí)，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過(guò)對(duì)改善預(yù)后是有益的。⒉模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流，然而劑量的差異帶來(lái)療效的不同。除HVHF外，血漿濾過(guò)聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。HVHF通過(guò)清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86, 87]，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79]。 接受100 mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35 mL/kg/h治療劑量的患者[89][ Ⅱ級(jí)證據(jù)]，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量 /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值[84][Ⅴ級(jí)證據(jù)]。80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究[80][Ⅲ級(jí)證據(jù)]，首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善， 28天生存率顯著提高和ICU留滯時(shí)間明顯縮短。上述證據(jù)初步說(shuō)明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45100.推薦意見(jiàn)11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。 ⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征血液濾過(guò)用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時(shí)間為412h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P)；第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHE II評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低。另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH，其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開(kāi)始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，然而未觀察住院死亡率，這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。不同研究者的療效不一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開(kāi)始的時(shí)間存在差異，證據(jù)是72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始推薦意見(jiàn)12適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。另外一項(xiàng)研究表明，短時(shí)和間斷短時(shí)血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。 ②持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH) 暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個(gè)特殊類型，這些患者接受CVVH的治愈率顯著高于SVVH[96][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。也有作者研究顯示[97][Ⅴ級(jí)證據(jù)]，采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效，但該研究沒(méi)有明確CVVH開(kāi)始距發(fā)病時(shí)間，且有手術(shù)患者，還包括了有并發(fā)癥的患者，因此與發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受SVVH的臨床研究結(jié)論相反也就不難理解。但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高。推薦意見(jiàn)13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示，高治療劑量的CVVH(4L/h)可顯著改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。均為高劑量，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h推薦意見(jiàn)14血液濾過(guò)用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時(shí)內(nèi))和對(duì)照組(14例)。24例無(wú)ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過(guò)并不影響疾病嚴(yán)重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級(jí)證據(jù)]。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂[102]?；仡櫺苑菍?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開(kāi)始平均間隔為50小時(shí)，)出院前平均肌酐168mmol/L，%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療[103]，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開(kāi)始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療[104]。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生3848小時(shí)內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均獲得顯著改善[105]。這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上接受了CVVH，但并不是說(shuō)24小時(shí)可作為界限。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范圍內(nèi)，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變[108, 109]。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控?；仡櫺詫?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍[105, 111][Ⅲ級(jí)證據(jù)]。小樣本RCT研究顯示[112][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。 vs 177。90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低[18% vs 32%, p=]，治療期間兩組患者死亡率相同。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到，即應(yīng)停止血濾。[B級(jí)]㈦橫紋肌溶解 橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。尿pH，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。Naka報(bào)道[115] [V級(jí)證據(jù)]，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000μg/L降至16542μg/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。[C級(jí)]㈧中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。介紹HP特點(diǎn)![if !supportLists]⒉ ![endif]CRRTCRRT在中毒治療中有一定的作用。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行對(duì)比研究，文獻(xiàn)多是病例報(bào)道。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過(guò)度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。美國(guó)一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性