【正文】 ）作業(yè)人員自我保護意識差，存在習慣性違章現(xiàn)象。（3）項目部在改擴建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查。（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負責人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機操作證的情況下進行操作。（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認真執(zhí)行公司制定的班組管理標準，班長和工作負責人在開工時都沒有交代當天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當天作業(yè)的安全注意事項。4．防范措施（1）繼續(xù)開展集團公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認真學(xué)習《管理人員上崗到位管理貴定》，加強現(xiàn)場的監(jiān)督力度。（5）加強對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強技術(shù)培訓(xùn)力度。4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。10時00分，南母線停電完畢。運行的1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。2．原因分析（1）監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。不準隨意解除閉鎖裝臵。操作?漏項?直接造成事故。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。（5）管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。（6）運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。防范措施（1）嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關(guān)（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態(tài)完好。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時。（8）加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。（2）當日工作1號聯(lián)絡(luò)變停電（更換動力直流電纜）。檢修排查確定為1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。事故經(jīng)過2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進行操作?。12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護人牛XX、操作人劉XX進行操作。周XX用對講機聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護動作，開關(guān)跳閘。作為主值班員，負責第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負責人通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關(guān)合上。（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個重要原因。同時沒有起到第三監(jiān)護人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進行批準操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準操作票方面認真執(zhí)行操作票管理制度。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責任心不強、安全意識淡薄。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當面審核、批準操作票。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。06時1號鍋爐點火。機組參數(shù)正常。其他各參數(shù)正常。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，2號機故障錄波器、網(wǎng)控14號錄波器啟動。設(shè)備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴重變形需返廠修復(fù)。無其他設(shè)備損壞。其間鍋爐14號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風機、泥漿泵跳閘。2．事故原因 直接原因：（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機組自動準同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認執(zhí)行。（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。（2）操作端界面設(shè)計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。（3）設(shè)備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。開關(guān)跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。（2）2號發(fā)電機組跳閘原因在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進入差動保護動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。3．暴露問題：（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關(guān)鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。（4）機組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。（2）針對值班員責任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴的現(xiàn)象，強化值班員責任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進一步理解安全責任制的嚴肅性，通過嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴肅的現(xiàn)象。（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經(jīng)完成，其它機組C檢進行。在試驗室進行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應(yīng)相同。（6）機組檢修后應(yīng)進行假同期試驗，每次停機后要求對TJJ繼電器的接點進行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。負責人：陳德新。該廠2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停1機做備用。20時40分，1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到1發(fā)電機小間拉開1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進行唱票和復(fù)送的情況下，將2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當即造成2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。電氣運行班長在1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到1發(fā)電機開關(guān)間隔進行操作，卻誤走到運行中的2發(fā)電機間隔。（5）人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。（2）加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強工作責任心。（3）嚴格履行監(jiān)護復(fù)誦制，杜絕違章操作。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機打閘，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，當時汽缸溫度為300℃，11時23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行。12時50分，運行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運行，開啟汽缸疏水門。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，保持不變。造成此次汽輪機停運后高壓缸進水的主要原因是機組停運后，對運行設(shè)備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進行匯報。3．暴露問題（1）運行管理存在漏洞，崗位職責不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機后機組的維護檢查缺乏必要的約束手段。（3）運行人員責任心不強，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對停機后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。（5）現(xiàn)場事故音響預(yù)警和報警聲音沒有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。（2）加強技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應(yīng)知應(yīng)會著手，盡快提高運行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。（4）值長要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。（5）對機組的保護、報警音響等進行全面檢查，對可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問題要立即制定方案進行整改。電氣分公司高壓班準備對2發(fā)電機出口PT避雷器進行預(yù)試。2．事故經(jīng)過10時33分，原本應(yīng)到2機作業(yè)的兩人走到了運行中的1發(fā)電機出口PT的A相柜前，當范XX