【正文】 各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，市社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)將《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 第二條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門審核確定，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四條經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。 第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為參保人提供服務(wù)的范圍分為： （一）門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務(wù)。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定； （五）依法全員參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。不同類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少應(yīng)配備的醫(yī)務(wù)人員如下： 門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務(wù)站的，第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應(yīng) —2— 配備注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士。第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士至少30名、藥學(xué)技術(shù)人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。 第七條申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)如實(shí)提交以下資料： （一）《XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》； （二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復(fù)印件；《組織機(jī)構(gòu)代碼證》原件及復(fù)印件；開展住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供醫(yī)院等級(jí)評(píng)審文件或衛(wèi)生計(jì)生行政部門確認(rèn)其醫(yī)院等級(jí)證明材料。 第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其申請(qǐng)不予受理： （一）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格條件或申請(qǐng)資料不齊全、不真實(shí)的； （二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格未滿2年的； （三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關(guān)部門調(diào)查處理的。市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，同時(shí)征求同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見，在20個(gè)工作日內(nèi)做出初步審核意見，將擬確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單同時(shí)在市和區(qū)（縣）人力資源和社 —3— 會(huì)保障行政部門網(wǎng)站公示10個(gè)工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經(jīng)核實(shí)異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。屬于住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單在市人力資源和社會(huì)保障行政部門網(wǎng)站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。 第十一條經(jīng)審核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與本市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。 第十二條醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議有效期為2年。雙方解除協(xié)議時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。 第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)資格時(shí)，應(yīng)明確收治參保人的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門、價(jià)格行政主管部門及對(duì)應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。 第十六條具備門診特定病種鑒定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立門診特定病種鑒定小組，加強(qiáng)對(duì)門診特定病種鑒定工作的的管理。門診特定病種診斷結(jié)論應(yīng)由相關(guān)專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經(jīng)該科科室主任審核。 第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的，或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)資格，單獨(dú)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更的資料同時(shí)抄送市人力資源和社會(huì)保障行政部門。 第十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定，加強(qiáng)對(duì)參保人醫(yī)療費(fèi)用的審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第二十條市、區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門要按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。 第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議扣除服務(wù)質(zhì)量保證金。 第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由審核部門取消其定點(diǎn) —5— 資格： （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過(guò)期失效； （二）新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身原因在獲取定點(diǎn)資格之日起6個(gè)月內(nèi)未完成與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的； （三）歇業(yè)6個(gè)月以上或停業(yè)的； （四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理登記項(xiàng)目變更手續(xù)的； （五）綜合考評(píng)不合格或協(xié)議期內(nèi)2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的； （六）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）等法律法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點(diǎn)資格的其他情形。 第二十五條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。 二、醫(yī)療服務(wù)范圍分別為： （急）診醫(yī)療服務(wù)； （急）診醫(yī)療服 務(wù)； ； ； ； ； ； （特）病醫(yī)療服務(wù)。 四、參保人員因急癥未攜帶社會(huì)保障卡的，可在門診留觀或住院時(shí)聲明參保身份，進(jìn)行登記并出示相關(guān)憑證資料，經(jīng)初步確認(rèn)后，于72小時(shí)內(nèi)出示社會(huì)保障卡，要補(bǔ)錄其醫(yī)療費(fèi)用。 五、執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用知情制度，保證參保人員知情權(quán)，向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有疑義的，應(yīng)做出合理解釋。使用自費(fèi)的藥品和診療項(xiàng)目應(yīng)事先告知并征得參保人員或家屬同意，并在同意書上簽字（急診搶救或手術(shù)除 1 外）。大中小學(xué)生發(fā)生意外傷害需要門診治療時(shí)用現(xiàn)金結(jié)算，治療結(jié)束后醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定到醫(yī)保局報(bào)銷。對(duì)于意外傷害的患者，醫(yī)生要認(rèn)真核實(shí)意外傷害的原因，病歷資料記載詳實(shí)清楚，合理檢查，合理用藥。 二、入院基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目是血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎測(cè)定、艾滋病篩查、心電、胸部x光照相。對(duì)其他同級(jí)別或高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，凡尚未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，應(yīng)實(shí)行互認(rèn)，充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。 四、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生計(jì)生管理部門有關(guān)大型檢查治療的使用規(guī)定，不能將ct、mri、彩超作為入院常規(guī)檢查項(xiàng)目。要按照處方管理規(guī)定，準(zhǔn)確填寫臨床診斷，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌等開具處方，不過(guò)度用藥和重復(fù)用藥。 住院患者未愈出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品，一般不超過(guò)7天量，長(zhǎng)期慢性病不得超過(guò)30天量，品種數(shù)不得超過(guò)3個(gè)；金額不能超過(guò)100元。不得帶檢查及治療項(xiàng)目出院。 八、《藥品目錄》中規(guī)定要求審批的藥品及高