【正文】 情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。若有醫(yī)院感染病例，及時填 表報告。 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)；② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。 （ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關， 并在病歷首頁簽名。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。 （ 9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。 第 8 頁 共 26 頁 （副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2 次。未確診病人應有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和方法； ③ 擬定相應的治療措施。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診或遠程會診。（ 7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。 二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容 第 9 頁 共 26 頁 目的： 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 ⑵ 首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內(nèi)容豐富。 治療 ⑴ 治療原則掌握的正確、合理。 ⑶ 治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。 急危重癥病人的搶救治療 對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。 第 10 頁 共 26 頁 ⑴ 手術適應證、禁忌癥掌握準確。 ⑶ 按要求進行手術審批、上報。 ②日常手術應由科主任審查批準并簽字。⑷ 圍手術期管理 ① 所有手術均應書寫術前小結(jié)，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。 ⑸ 手術記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準確、及時，手術操作規(guī)范。 三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。 （二）病歷質(zhì)量管理辦法 建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考 第 11 頁 共 26 頁 核標準、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎懲辦法及相關制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。這是質(zhì)量控制的主 體。上級醫(yī)師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時病歷完好率 100%。 科室質(zhì)控。 院級質(zhì)控。及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措 施加以解決?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各 1份，對出院病歷進行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結(jié)果上報質(zhì)控辦。 第 12 頁 共 26 頁 對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單， 管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師 50 元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師 1000 元，扣所在科室獎金 500 元。 病歷需出院 7 日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款 100 元。 （二）科室病歷獎懲辦法 由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎懲辦法。 二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療 第 13 頁 共 26 頁 質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提 出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。 （ 2）實施措施。 四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診 療水平。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。 五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責 制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術 第 15 頁 共 26 頁 分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。） 加強四個層次管理（ ① 抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理， ② 加強主治醫(yī)師的管理、 ④ 充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫(yī)師的管理）。 六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理 完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床