【正文】 院級(jí)質(zhì)控。 （二）病歷質(zhì)量管理辦法 建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷質(zhì)量考 第 11 頁(yè) 共 26 頁(yè) 核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。 ⑸ 手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。 第 10 頁(yè) 共 26 頁(yè) ⑴ 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。 ⑵ 首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。（ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 第 8 頁(yè) 共 26 頁(yè) （副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁(yè)簽名。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（ 5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。 定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。 2危重患者護(hù)理合格率 ≥90 ％。 1甲級(jí)（合格）病歷率 ≥90 ％。 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95 ％。 科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。 一、目標(biāo) 進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。 加強(qiáng)臨床合理用藥管理切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）， i類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)。 手術(shù)安全核查率 100%。 1醫(yī)院感染率 ≤10 ％。 1擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定 及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范 第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè) 并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 （ 2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（ 10）按專(zhuān)科收治病人。 （ 6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄， 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問(wèn)題； ② 解決主要問(wèn)題的方法。 依據(jù)。 ⑷ 各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。 ③ 外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。 三基三嚴(yán) 三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見(jiàn)，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)完善工作。 四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度 （一）醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法 病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。 第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案 根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院管理年實(shí)施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下： 一、通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。 前饋控制。 。 嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負(fù)責(zé)人組成。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。（ 5）具體用藥在病歷中記載。 （ 5） 24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（ 7）術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后 工作。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好 第 20 頁(yè) 共 26 頁(yè) 術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 。 ⑻ 手術(shù)分級(jí)管理制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論 第 21 頁(yè) 共 26 頁(yè) 制度。要把 “ 三基 ” 、“ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。 八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣 ： ⑴ 每月一次門(mén)診病歷檢查中，被評(píng)為乙級(jí)的責(zé)任醫(yī)師扣 30元，被評(píng) 為丙級(jí)的扣 50 元，無(wú)寫(xiě)病歷視為丙級(jí)病歷。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī) 第 24 頁(yè) 共 26 頁(yè) 療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 （ 2）實(shí)施措施。每月組織 住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。（ 3）新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。 環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法。 （ 1）管理制度。 ⑶ 未按要求做好工作每次每項(xiàng)扣工作量化考核分 20 分。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 六、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí) 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范