【正文】 可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研 (七 ) 主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手 (八 ) 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 ? 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)權(quán)限： 三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批 一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè) 務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手 術(shù)通知單。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科， 高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。 （七）外出會(huì)診手術(shù) 本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 （八）外籍醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有 關(guān)規(guī)定審批。 尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。 （三）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。 分級(jí)護(hù)理制度 ?一、新病人入院每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在℃ 以上及危重病人，每 4小時(shí)測(cè)量一次。新入院病人測(cè)血壓、身高及體重一次（七歲以下小兒酌情免測(cè)血壓）。 ?二、醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，作出分級(jí)護(hù)理的標(biāo)記。 實(shí)施床旁交接班。 護(hù)理要求： ，觀察病人病情變化，根據(jù)病情，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征； 、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，保障護(hù)理安； ，正確實(shí)施治療、用藥； ，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄； 提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 護(hù)理要求： ，觀察病人的病情變化，根 據(jù)病人病情測(cè)量體溫、脈膊、呼吸、血壓； ，正確 實(shí)施治療、用藥； ，實(shí)施護(hù)理措施和安全 措施； 、健康指導(dǎo)。 護(hù)理要求： 1. 34小時(shí)巡視病人，觀察病人的病情變化，根據(jù)病人病情測(cè)量體溫、脈膊、呼吸、血壓 。、健康指導(dǎo)。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 （三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸 入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 （二）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。 （三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。 （五）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù) （六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。 ? 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 （二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ? 八、理療科及針灸室 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 ? 九、供應(yīng)室 ? （一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 ? （三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ? 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。 ? （二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ? 十一、其他科室 ? 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 ?護(hù)理查對(duì)制度 ? 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （一）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。 （二）主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大查對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。 （三）搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。 （四）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。 八 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁 忌；擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行；對(duì)易致過(guò)敏的藥物，給藥前需詢問(wèn) 病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安 瓿；發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤并向病人解釋后方 可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因病人未能及時(shí) 用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記錄。 ? 四、手術(shù)病人查對(duì)制度 （一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位 (左、右 )。 （三）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。 （五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 ? 五、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 （一）對(duì)無(wú)法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為病人的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 ? 六、查對(duì)要求 在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以房號(hào)、床號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求病人自行說(shuō)出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 ? 八、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 新版《規(guī)范》增加了一章 3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定： 病歷書寫基本規(guī)范 ? 病歷書寫制度 ? 一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。 ? 二、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 ? 三、門診病歷書寫的基本要求： （一）要簡(jiǎn)明扼要。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 （四）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。 （六）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ? 四、住院病歷書寫的基本要求： （一）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、 職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn) …… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 （三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 （五）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 （七）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 （八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 （九）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 （十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。 （十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 ?