【正文】 境安全 ? 設(shè)備安全 ? 消防安全 ? 感染控制 ? 人力資源 ? 培訓(xùn)與教育 ? 溝通與交流 ? 信息管理 醫(yī)療組 ? 評(píng)估病歷 ? 患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托 ? 診斷服務(wù)，診療方案的選擇性 ? 改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行的成效 ? 交接班 ? 會(huì)診制度的執(zhí)行 ? 營養(yǎng)評(píng)估、方案 護(hù)理組 ? 設(shè)備安全 ? 化療療法 ? 藥品管理 ? 病人及家屬宣教 ? 感染控制 ? 病人安全 ? 病人身份識(shí)別 追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)，其基本步驟包括三個(gè)方面： – 首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理； – 其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度； – 最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。 追蹤方法分類 個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀 橫斷面 跨越式（子系統(tǒng)） 系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀 縱斷面 復(fù)蓋（子系統(tǒng)） – 舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì) 量改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全 個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用） 訪談人員 ： 院長 、 主管副院長 、 醫(yī)務(wù)主管 、 護(hù)理主管 、 質(zhì)量主管 、 其他部門主管 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 醫(yī)院宗旨 、 愿景與目標(biāo) ， 組織結(jié)構(gòu) ， 崗位描述 ，預(yù)算和資源分配 ， 醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃 ， 信息管理計(jì)劃 ， 質(zhì)量管理計(jì)劃 ， 其他規(guī)章制度 人事管理部門 后勤部門 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 社備安全 ， 服務(wù)及時(shí)性 ， 清潔消毒等 信息管理部門 訪談人員 ： 部門主管 、 科主任 、護(hù)士長 、 質(zhì)控員 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 質(zhì)量管理制度 ， 質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（ PDCA、 QCC） ， 不良事件報(bào)告流程（ RCA） ， 單病種質(zhì)量控制 ， 臨床路徑管理 ， 質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià) 訪談人員 ： 部門主管和職工 評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 人員配置計(jì)劃 ， 人力資源配置的有效性 ， 人力資源管理信息系統(tǒng) ， 職工的質(zhì)量意識(shí) ， 職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料 ， 職工能力評(píng)估方法 ， 職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況 。 合理 ,病房配置設(shè)備 設(shè)施符合 《 重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指 南 (試行 )》 的基本 設(shè)備要求。C39。 有支持 醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能 重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有設(shè)備管理崗位職責(zé)與履職記錄 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 【 A】 符合 39。,并 重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù) 室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室 距離半徑短 ,為患者 診療提供及時(shí)支持 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 (C)重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與 人力資源配置符合 《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管 理指南（試行） 》 的 基本要 院總床位的 2%~5% 之比不低于 ∶ 1,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 ~3 使用率 ,每天至少應(yīng) 保留 l張空床以備應(yīng) 急使用。C39。 級(jí) 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格。B39。 任 醫(yī)師資格。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患 者的適宜性及臨床診 療質(zhì)量，并能以此評(píng) 價(jià)改進(jìn)措施的有效性 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 4． 9． 2． 1【 C】 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制 度、崗位職責(zé)和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。（★） 各 項(xiàng)規(guī)章制度、崗位 職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī) 用耗材管理和使用的規(guī)定與流 程 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 收 住患者的范圍、轉(zhuǎn) 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn) 出流程。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī) 用耗材管理和使用的規(guī)定與流程 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 學(xué) 科的患者實(shí)行疾病 嚴(yán)重程度評(píng)估。包括且不限于收住患者的范 圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流 程的規(guī)定；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 的規(guī)定；抗菌藥品使用與管理 的規(guī)定；儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)定與流程 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 科的患者實(shí)行疾病 嚴(yán)重程度評(píng)估。 同上 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 、 職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 【 B】 符合 39。,并 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 定期質(zhì) 量評(píng)價(jià)。 主管職能部門對(duì)重癥醫(yī)學(xué)單元 質(zhì)量控制的監(jiān)管記錄 【 A】 符合 39。,并 與 標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90% 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備 用率 ≥90% 估率達(dá)