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理賠基礎(chǔ)知識-客戶經(jīng)理培訓(xùn)-在線瀏覽

2025-03-12 13:11本頁面
  

【正文】 代理人)簽署姓名與日期。 (二)受理 .確認(rèn)申請人資格 對被保險人存活的保險金(高殘、傷殘、重大疾病、醫(yī)療等)享有給付請求權(quán)的權(quán)利人是被保險人本人或其法定監(jiān)護(hù)人。 權(quán)利人可以書面委托并授權(quán)親屬、朋友或代理人向保險公司辦理索賠申請。 要求提供賬戶必須為受益人本人在銀行開設(shè)的個人結(jié)算賬戶。 審核符合受理標(biāo)準(zhǔn)后,接受的原始證明和材料需要在《理賠文件交接憑證》上進(jìn)行登記,填寫日期,一式兩聯(lián),客戶聯(lián)交客戶留存,業(yè)務(wù)聯(lián)隨案件流轉(zhuǎn)。如被保險人為宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡判決書?;鸹C明由處理死者殯葬事宜的殯儀館出具;土葬證明由死者生前居住地的民政部門出具。 死亡證明、戶籍注銷證明、喪葬證明中應(yīng)保證其一為原件存檔或驗證原件。 如要求公司協(xié)同進(jìn)行殘疾鑒定,需提供相關(guān)檢查報告及病歷。 (二)受理 .申請資料審核要點(diǎn) ()醫(yī)療保險金給付申請 住院病歷一般包括住院病歷中的住院志 (即入院記錄 )、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄(出院小結(jié))等。 住院病歷的復(fù)印件需要由醫(yī)院蓋章確認(rèn),醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)除涉及分割的外須為原始件。 (二)受理 .申請資料審核要點(diǎn) ()境外出險申請 我公司健康險和意外醫(yī)療險條款原則上不適用于國外出險的索賠。 (三)立案 .立案條件 立案必須同時符合下列條件: 保險事故確已發(fā)生; 事故者是保險單上的被保險人; 在保險有效期內(nèi)發(fā)生保險事故; 理賠申請在《保險法》規(guī)定的時效之內(nèi); 事故損失屬保險合同的保障范圍: 對于不符合上述條件的案件,理賠人員將不予立案。 (四)審核 .理賠審核概述 理賠審核是指理賠人員通過審閱理賠案件的申請材料并依據(jù)保險合同及保險相關(guān)法律核定保險事故及保險責(zé)任并得出初步理賠意見的行為與過程。 申請書是否受益人和投保單位(團(tuán)險)簽章;注意申請人聯(lián)系方式以便確定在審核及調(diào)查環(huán)節(jié)中的聯(lián)系人。 注意出險經(jīng)過的描述是否合理,是否與提交證明相符。 核定出險人是否為保險合同提供保障的人。 (四)審核 .保險合同的相關(guān)內(nèi)容審核 保單年度、繳費(fèi)次數(shù)。 保險合同是否經(jīng)過復(fù)效,復(fù)效保單注意出險時間與復(fù)效時間的關(guān)系,必要時根據(jù)出險情況調(diào)閱投保書及復(fù)效告知書。 (四)審核 .門診病歷材料的審核 病歷是否符合醫(yī)院規(guī)定。 每次就診記錄的連續(xù)性。 (四)審核 .住院病史的審核 出具醫(yī)院是否符合條款要求。 (四)審核 . 醫(yī)療收據(jù)的審核 ()收據(jù)應(yīng)當(dāng)有財政部門的監(jiān)制章(采用稅務(wù)監(jiān)制章的一般為民營醫(yī)院),收據(jù)應(yīng)加蓋醫(yī)院的現(xiàn)金收訖章(日期應(yīng)與病歷日期相對應(yīng)),急診應(yīng)有急診章。收據(jù)有無涂改,大小寫是否統(tǒng)一,涂改處應(yīng)有醫(yī)院蓋章證明。 (四)審核 ? .醫(yī)療收據(jù)的審核 ? ()注意高額檢查治療(如、超、核磁、電生理、心導(dǎo)管、超聲心動圖、等)金額與收據(jù)所列金額是否相符,檢查費(fèi)與相應(yīng)報告或檢查結(jié)果與出險事實是否相符。 (四)審核 .事故證明的審核 注意真實性及可靠性。 注意與申請人對出險經(jīng)過描述的對應(yīng)性,是否存在不合理性。 工傷事故要求出具勞動部門的工傷事故責(zé)任認(rèn)定書必要時進(jìn)一步調(diào)查核實。 出具機(jī)構(gòu)的合法性(由公安部門或二級以上公立醫(yī)院出具)、證明的規(guī)范性。 (四)審核 .居民死亡醫(yī)學(xué)證明介紹 《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》由二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽發(fā),《居民死亡推斷書》由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽發(fā),《居民死亡確認(rèn)書》由公安機(jī)關(guān)簽發(fā)。 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 省 市 區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng))派出所 公安部 制發(fā) NO . 衛(wèi)生部 死者 姓名 性 別 民 族 主要職業(yè) 及 工 種 身份證 編 號 婚姻 狀況 1 . 未 婚 2 . 已 婚
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