【正文】 及主題 2 活動內容 3 解讀護理工作的重點要求 4 一、指導思想 1 深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關精神。 2 堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。 ?活動主題 “ 持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全 ” 三、 活動 內容 重在制度建設和宣傳教育，與醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉。 目標 醫(yī)療質量持續(xù)改進 核心 三、 活動 內容 序號 評估一級要素 分值 1 認真落實各項醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質量管理與控制工作，實施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療服務的安全性和有效性。 ： 十四個 ：護理質量管理制度；病區(qū)管理制度；搶救工作制度；分級護理制度；護士值班與交接班制度；查對制度；給藥制度； 護理查房制度；健康教育制度；護理會診制度；消毒隔離制度；護理安全管理制度；護理差錯、事故登記報告制度；手術訪視制度 重點掌握護理部下發(fā)的 六個核心制度 的指引： 查對制度、交接班制度、差錯事故等級報告制度、危重癥病人搶救制 度、輸血制度、給藥制度。（ 120分） 臨床路徑 管理工作（ 20分） ： （一）落實各項 醫(yī)療制度 ，實施 臨床路徑 管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療服務的 安全性和有效性。病房：出入院流程、制度。未啟動該項工 作扣 5分。未有支持保障措施的扣 5分。未確定 試點病房扣 5分。未取得效果的扣 5分。 患者滿意度 不良事件 — 意外 不良事件 — 投訴 安全目標（ 60分） 、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分 析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（ 12分） （ 2分）有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，無報告制度的，扣 2分； （ 3分）醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后能及時報告，查看過去 2年的報告記錄，無記錄或記錄不完全扣 3分；記錄中所 報告的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故未按照有關規(guī)定及時上報，每發(fā)現 1例，扣 1分； （三）落實患者安全目標，實施院務公開（ 130分） （ 4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”，抽查醫(yī)院 2個職能部門的負責人、工作人員各 1 名，不了解或基本不掌握，每人扣 1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣 ； （ 3分）對全體員工進行“重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序”培訓與教育，未做培訓，扣 3分；每年培訓次數少于 2次，扣 1分；檢查醫(yī)療機構培訓教材（資料）、簽到表，每缺少 1項，扣 1分；參加培訓人員數低于全體員工數的 50%，扣 2分。 （三）落實患者安全目標，實施院務公開 建立和完善特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 （ 10分） 醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）； 建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件） 建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結果的制度和程序（檢查文件）； 以上每項缺少扣 3分。 （三）落實患者安全目標，實施院務公開 、手術部位及術式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況 （ 15分） （ 5分）醫(yī)療機構建立圍手術期患者安全管理的相關規(guī)范和制度，未建立的扣 3分；抽查醫(yī)師和護士各 2名，每 1人不知曉上述規(guī)范和制度扣 1分 （ 6分）實施手術安全核查與手術風險評估。 （三）落實患者安全目標，實施院務公開 （ 12分） （ 6分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，并有 防范制度與措施，檢查文件，缺少 1項扣 2分； （ 4分）檢查床位使用率前 3位的 3個科室的上述制度和措施的落實情 況， 1個科室不合格扣 2分； （ 2分）檢查 2023年 1月以來護理部的相關監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣 2分。每 1項不合格扣 3分； （ 6分）急診科必備的急救儀器設備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數量）情況；每 1人不合格扣 2分； （ 5分） ICU有無完整的管理制度； ICU的人員、設備、設施配備情況 ； ICU患者是否符合收治標準，診療是否規(guī)范。 （三）落實患者安全目標，實施院務公開 （ 5分）建立心血管介入診療 “綠色通道” ，完善緊急救 治流程，確保急重癥患者能夠得到及時有效救治。 （四）加強醫(yī)療技術臨床應用管理（ 100分） （區(qū)）、手術室 麻醉藥品與第一類精神藥品 基數 管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內部盜 用的措施），不符合規(guī)定扣 3分。未設置警 示標志的，發(fā)現 1處扣 1分。（ 40分） 。（ 5分） （六）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高 護理質量。 檢查方法與內容 應對方案 （ 4分）醫(yī)院有護理工作發(fā)展的規(guī)劃和年度工作計劃 ,抽查近 3年的護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，無發(fā)展規(guī)劃或工作計劃，扣 4分； 抽查 2位護理部工作人員對醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃情況的掌握情況，不掌握或掌握不清， 扣 2分 /人； 、 20232023年護理工作計劃 特色