【正文】 30日 ) 31% 13% 抗菌藥物費用 平均 /總計 $640 / $16,004 $259 / $6484 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 22 二、盡早確立病原菌及藥物敏感性 — 抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及 藥敏結(jié)果而定。 — 提高標(biāo)本送檢率與送檢標(biāo)本合格率 23 事實 : 恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?(正確選藥、時機(jī)、劑量、途徑及療程 )可挽救生命 行動 : ? 病原菌培養(yǎng) ? 針對最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行 經(jīng)驗治療 ? 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行 針對性病原治療 合理應(yīng)用抗菌藥物 第 3項措施 :針對性病原治療 (Target the pathogen) 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 24 重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況 Source: Kollef M, et al: Chest 1999。115:46274 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 3: Target the pathogen 0100200300400500600感染患者例數(shù) 不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療 % 病死率 % 病死率 相對危險度 = (95% . 。 570,108 份血培養(yǎng) ) 污染率 * (百分位數(shù) ) 10th 50th 90th 住院成人 .9 住院兒童 .7 新生兒 * 培養(yǎng)污染百分率 Source: Schifman RB et al: QProbes Study 9308. College Am Path。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。 29 解釋血培養(yǎng)“陽性”結(jié)果 敗血癥 : 不太可能 不肯定 很可能 ? 金葡菌 ? 肺炎鏈球菌 ? 腸桿菌科細(xì)菌 ? 銅綠假單胞菌 ? 白念珠菌 ?棒狀桿菌屬 ?非 炭疽桿菌屬 ?痤瘡丙酸桿菌 ? 凝固酶陰性葡萄球菌 Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2023。當(dāng)發(fā)熱或有其他感染征象，誤認(rèn)為寄殖菌所致，成為抗菌藥物過度應(yīng)用的主要原因之一。132:62130 *413 例患者 。前者用抗菌藥時間短，病死率并未升高。美國 CDC開發(fā)了新的工具，以幫助微生物實驗室人員，這個工具稱之為 MASTER。 38 三、掌握當(dāng)?shù)嘏c臨床重點科室的病原菌和耐藥性變遷 革蘭陽性球菌 （ 1）耐甲氧西林金葡菌 （ MRSA） （ 2）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） （ 3）耐青霉素肺炎鏈球菌 （ PISP+PRSP） 及流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 （ 4）耐萬古霉素腸球菌 （ VRE） （ 5）耐萬古霉素金葡菌 （ VISA、 VRSA） 39 革蘭陰性桿菌 （ 1）產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等 （ 2）腸桿菌科細(xì)菌中 AmpC酶與 ESBLs的傳播 （ 3）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、枸櫞酸菌屬等的泛耐藥株（ PDRS） （ 4）耐藥程度高的嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌、伯克霍爾德菌屬等 （ 5）對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌 40 事實 : 細(xì)菌耐藥性在不同時間、地區(qū)、人群、醫(yī)院和科室存在差異 行動 : ? 了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況 ? 了解不同患者人群中細(xì)菌耐藥情況 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 合理應(yīng)用抗菌藥物 第 6項措施：應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 (Use local data) 41 臨床分離菌株對 TMP/SMX的耐藥性 * 舊金山總院 Martin JN, et al: J Infect Dis 1999。 分層資料尤其適用于抗菌藥物經(jīng)驗治療選用藥物 44 四、 常用抗菌藥物的抗菌作用特點與注意事項 β 內(nèi)酰胺類 一、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素 G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 45 消化球菌 消化鏈球菌 白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等 46 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點 （ 1） 氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株 85%） 47 （ 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌 48 二、 頭孢菌素類 抗菌作用強(qiáng) 耐青霉素酶 療效高 毒性低 過敏反應(yīng)較少 根據(jù)抗菌譜 抗菌活性 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代 第一代頭孢菌素 品種：頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等 藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌（除外 MRS、腸球菌） 有良好作用，如 MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌； 49 3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對 β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。 51 第三代頭孢菌素 品種：頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪 頭孢匹胺 頭孢甲肟 頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖 頭孢布烯 頭孢他美 頭孢地尼 頭孢泊肟 藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。 54 碳青霉烯類 品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等 藥理特點： 1. 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 55 單環(huán) β內(nèi)酰胺類 品種：氨曲南 藥理特點： 1. 對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)； 2. 對革蘭陽性球菌無效； 3. 過敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少； 56