【正文】 族：漢 記錄日期： 2023年 08月 15日 15時 30分 籍 貫：廣東省廣州市 陳 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（參考） 主訴 * chief plaint 確切的主訴是診斷的向?qū)? 主訴能反映醫(yī)生分析 ,概括能力 主訴與第一診斷要一一對應(yīng) 主訴：患者感受到的最主要的痛苦 、 癥狀 （ symptoms） 或體征 （ signs） 及其持續(xù)時間 。 1 3 癥狀 Symptom Fever(發(fā)熱 ） Abdominal pain (腹痛 ) Cough(咳嗽 ) Headache（ 頭痛 ） Nausea（ 惡心 ） Dysnea（ 呼吸困難 ） 患者對自身機體生理功能異常的 主觀 體驗和感覺。 1 3 體征 Sign 肝脾腫大 心臟雜音 胸腔積液 水腫 紫紺 鞏膜黃染 患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、 客觀 存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。 (1)語言精煉 ,簡明扼要 (一般 1520字 )。 (2)用醫(yī)學術(shù)語 ,一般不用診斷用語 。 (3)主訴應(yīng)與第一診斷相符 。 主訴 * 主要癥狀 /體征 +時間 ◆ 頭昏乏力半年，加重伴反復牙齦滲血 1周。 ◆ 發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性腫塊 1周。 ◆ 發(fā)現(xiàn)血糖升高 2周。 ◆ 面頸部、胸部爆竹損傷 4小時。 ◆ 高處墜落致意識障礙伴雙耳活動性出血 1小時。 主訴舉例 咽痛，高熱。 畏寒、發(fā)熱伴右胸痛、咳嗽 3天。 間歇性左上腹疼痛 12年 ,加重 1月 ,黑便 3天。 活動后心悸氣短 2年，下肢水腫 2周余。 多飲、多食、多尿、消瘦 1年。 急性闌尾炎發(fā)作 3小時。 ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √ 判斷正誤 同學們寫的主訴： 請糾錯 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1個多月于 2023年 12月 29日步行入院。 右半邊肢體不能活動 1天。 咳嗽咳痰 20余年，近期加重。 雙腿無力進行性加重 3天。 煩渴、多飲、多尿、消瘦 1月余。 進行性雙下肢麻木無力 3天。 現(xiàn)病史 * history of present illness 發(fā)病 ?就診 (住院 )時 圍繞主訴展開其內(nèi)容 (1) 患病全過程 (2) 診治經(jīng)過 (3) 患病后一般情況 (4) 重要的陰性資料 病人提及的病名、藥名用“ ” 精神飲食 睡眠二便 體重改變情況 有助于診斷與鑒別診斷 判斷有無并發(fā)癥 提供依據(jù)， 評價預后 選擇輔助治療 ① 起病時間、地點、環(huán)境、情況（緩急）； （起） ② 發(fā)病原因和誘因； （因） ③ 主要癥狀的部位 ,性質(zhì) ,程度和持續(xù)時間； （癥） ④ 病情的發(fā)展與演變， 進行性 /間歇性？ 加重 / 緩解？加重 /緩解的原因； （變） ⑤ 伴隨癥狀（ 勿忽略陰性癥狀 ）； （隨） ⑥ 精神、 飲食、 睡眠、二便、體重改變情況； （食） ⑦ 是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查； 有無診斷 (病歷 /診斷證明 ) ? （診） ⑦ 有無治療， 藥物劑量 ,用法，療效 ,毒副作用 ? 治療的情況及效果如何； （治） 現(xiàn)病史 Text 起 起病與 患病時間 癥 癥狀特點 因 病因與誘因 變 發(fā)展與演變 隨 伴隨癥狀 診治 診治經(jīng)過 食 一般情況 現(xiàn)病史 七要素 xxx，男， 54歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因 反復上腹部 疼痛 15年，加重 2月 ，于 1999年 1月 26日經(jīng)門診入院。以后每年冬季發(fā)作，勞累、飲食不當、 受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐及腹瀉。長期以來，間歇服用 “ 三九胃泰、胃舒平 ” 等藥物， 大多能緩解。疼痛無向他處放 射，無發(fā)熱，不厭油，喜按，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便， 無頭昏、冷汗。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。 2月來體重減輕 2斤。配偶情況 行經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時間 LMP 月經(jīng)周期（天） 或絕經(jīng)年齡 14 3～ 5天 28～ 30天 2023年 2月 8日 （或 50歲） 月經(jīng)周期規(guī)律，量中等、色紅， 無痛經(jīng)。 生育史 初孕年齡 ,妊娠生育情況 , 計劃生育 ,有否干擾生育疾病 月經(jīng)史 merital history menstrual history childbearing history 家族史 family history ? 健康狀況 ? 遺傳病 ? 遺傳傾向疾病 ? 慢性傳染病 ? 家譜圖 父母 ,兄弟姐妹 ,子女 組織安排 * 整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言、問診主體、結(jié)束語。 問清癥狀開始的確切時間，跟蹤自首發(fā)至目前的整個演變 過程，避免遺漏重要資料。 例： 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛 3天 現(xiàn)病史 患者 4天前 因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。 C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時加重。 C。 C，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。 過渡語言 * 是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言， 好的過渡語言 有兩部分，一是我們將要討論的新項目是什么，二是我們?yōu)? 什么要轉(zhuǎn)換項目。讓我們先從你的父母開始吧， 他們都健在吧 ?” 過渡到既往史的例子： “ 我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你以前的 身體情況，以便了解有沒有和你目前的疾病有關(guān)系的病情。需注意以下幾點： （一）注意聆聽，不要輕易打斷病人的描述。但要避免太長時間的沉默。 （四）有技巧地引導病人始終圍繞病史線索敘述病情。那天一回家 啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙大得呀。那你怎么會腹痛的呢？ 病人： 就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那