【正文】 臨床表現(xiàn) 提示病因咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽（無痰或痰量甚少）急性咽喉炎初期、急性支氣管炎初期濕性咳嗽 /咳痰（有痰液） 慢性支氣管炎、肺炎咳嗽發(fā)作情況急起 上呼吸道炎癥或異物吸入長期慢性 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張?bào)w位改變時(shí)加劇 慢性支氣管炎咳嗽的音色嘶啞 聲帶炎、喉炎、喉癌金屬高調(diào) 縱隔腫瘤壓迫氣管犬吠 會厭疾病低微或無聲 極度衰竭痰液的質(zhì)與量黃色、濃 呼吸道化膿性感染惡臭 呼吸道化膿性感染合并厭氧菌感染粉紅色、泡沫 急性肺水腫38*n 呼吸道q 鼻q 咽q 喉q 氣管q 支氣管n 肺呼吸系統(tǒng)的組成：上呼吸道下呼吸道喉39*四、呼吸困難類別 臨床表現(xiàn) 提示病因肺源性呼吸困難吸氣困難（三凹 征 ） 呼吸系統(tǒng)疾病呼氣困難吸氣、呼氣均困難心源性呼吸困難活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解 心功能不全中毒性呼吸困難呼吸深、有規(guī)則，常伴鼾聲 代謝性酸中毒呼吸慢 某些化學(xué)物質(zhì)中毒血源性呼吸困難 呼吸快，伴心率快 重度貧血神經(jīng)、精神性呼吸困難呼吸慢，常伴節(jié)律改變 嚴(yán)重顱腦疾病、顱內(nèi)壓升高嘆息樣呼吸，檢查無異常，但自述呼吸困難 神經(jīng)官能癥40*三凹征（圖）鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩41*三凹征n 表現(xiàn)：q 胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷q 亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴n 原因：q 呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加q 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞42*五、咯血、嘔血 n 咯血： 指喉部及喉以下 呼吸器官 的 出血經(jīng)咳嗽 由 口腔 排出 。（ 聯(lián)系嘔吐 ）43* 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血44*六、惡心、嘔吐、便血 n 惡心q 定義： 一種感到上腹不適，有欲將胃內(nèi)容物嘔吐出來的 主觀感受 。q 干嘔： 有嘔吐動(dòng)作，無胃內(nèi)容物。q 血液顏色： 可為鮮、暗紅或黑色。45*咯血、嘔血、便血總結(jié)n 學(xué)生總結(jié)q 出血部位q 排出血液部位q 排出血液方式46*消化系統(tǒng)概觀不屬消化系統(tǒng)47*七、水腫n 定義： 過多的液體積聚在組織間隙，使組織腫脹。常為凹陷性l 局部水腫： 過多的液體積聚在局部組織間隙。如 胸腔積液、腹腔積液、心包積液n 發(fā)生機(jī)制： 組織液生成 ↑，回流 ↓n 錄像： 《水腫及腎性水腫》48*全身性水腫類別 臨床表現(xiàn) 提示病因心源性水腫水腫為對稱性、凹陷性，從身體下垂部位開始 右心衰腎性水腫早期眼瞼與顏面晨起水腫，以后逐漸發(fā)展為全身水腫 各型腎炎、腎病肝性水腫水腫從下肢開始，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫肝硬化失代償期營養(yǎng)不良性水腫水腫前常出現(xiàn)消瘦、體重減輕，水腫從下肢開始逐漸蔓延至全身長期營養(yǎng)缺乏、胃腸吸收功能不良、慢性消耗性疾病49*心源性水腫和腎性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn) 心源性水腫 腎性水腫開始部位 足部開始，上行性 眼瞼、顏面開始，下行性發(fā)展快慢 慢 常迅速水腫性質(zhì) 堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小 軟，移動(dòng)性大伴隨癥狀心功能不全體征 （如心臟增大、肝大、靜脈壓升高）腎臟病體征 （如高血壓、蛋白尿、血尿、眼底改變）50*八、黃疸n 定義： 血清中 膽紅素 濃度 升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃 。膽紅素濃度 ，不 出現(xiàn) 肉眼可見 的黃疸，稱 隱性黃疸q 膽 紅 素 濃 度 一、問診的重要性n 問診是病史采集的主要手段l 有些疾病僅通過問診即可基本確診，如 感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲 等。是 本次 就診最主要的原因。n 現(xiàn)病史的主要內(nèi)容：59*現(xiàn)病史的內(nèi)容：—— 起病 日期（以公歷為準(zhǔn)） ；起病急緩； 可能的病因及誘發(fā)因素 ；如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需按順序詢問后分別記錄。：—— 患病過程中主要癥狀的發(fā)生、變化， 如病變部位、性質(zhì)、程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀60*現(xiàn)病史的內(nèi)容（續(xù)）：—— 病人于本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療，包括檢查時(shí)間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時(shí)間、藥名、劑量、療程、治療效果。：—— 某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) 時(shí)，亦應(yīng)詢問并記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。對于全面評估病人的預(yù)后以及決定采取什么輔助治療措施是十分有用的。姓名 劉子 女 32歲 民族 婚姻 職業(yè) 工人 上海橡膠公司 住址 病史陳述者 本人入院日期 ..30病 史：怕熱、多汗、多食、消瘦 5年，心悸 1月?，F(xiàn)病史 ：患者于 1994年 1月始乏力、怕熱、多汗。多食、易饑，每餐主食 200～ 240g，每日進(jìn) 4～ 5餐。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。自 1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。 4月 4日在本院急診體檢：心率140177。門診診斷為甲亢而入院。 4歲時(shí)患麻疹， 2周痊愈。幼年曾種牛痘苗， 1986年接種四聯(lián)菌苗一次。五官、呼吸、循環(huán)、消化、血液系、內(nèi)分泌、泌尿生殖、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧，均無重要病史。 10歲來滬， 20歲當(dāng)工人，未去過外地。月經(jīng) 13 2~3/28~30 ，無痛經(jīng)。已行絕育術(shù)。家族史 ：丈夫體健，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。examinationn 定義 :指 醫(yī)師 運(yùn)用自己的 感官 和借助于傳統(tǒng)或簡便 的檢查 工具 （如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等）客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。inspection觸診 percussion聽診 smelling68*體格檢查常用的器具和物品必要的 選擇性的體溫計(jì) 聽診器 檢耳鏡 檢鼻鏡血壓計(jì) 壓舌板 鵝頸燈 潤滑油電筒 叩診錘 近視力表 膠布檢眼鏡 大頭針或別針 紗布墊 手套卷尺、直尺 棉簽 音叉 128Hz， 512Hz69*體格檢查的順序l 一般（包括生命征） 檢查 → 頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng) 檢查。一般→頭、頸→ 胸 → 腹 →脊柱、四肢→神經(jīng)系統(tǒng)→生殖器、肛門和直腸70*（一）一般檢查l 定義：對被檢者全身狀態(tài)的概括性觀察l 方法：視診為主l 包括：71*包括：（ 1）性別、年齡（ 2）生命征（ 3）發(fā)育、體型、營養(yǎng)（ 4）面容、表情（ 5）姿勢、體位、步態(tài)（ 6）意識狀態(tài)72*生命征；發(fā)育、體型、營養(yǎng)（ 2）生命征： 體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命征 是體檢的必查項(xiàng)目，是評價(jià) 生命 活動(dòng) 存在 與否 及 其 質(zhì)量 的指標(biāo)。l 自主體位 ：身體活動(dòng)自如，不受限制。 l 被動(dòng)體位 ： 自己不能 調(diào)整或 變換 體位。l 強(qiáng)迫體位 ： 為減輕痛苦 ，被迫采取的某種特殊體位。見于 急性腹膜炎 等。見于 脊柱疾病 。見于 一側(cè)胸膜炎 和 大量胸腔積液的患者。該體位便于輔助呼吸機(jī)參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。n 強(qiáng)迫蹲位： 患者在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。76*強(qiáng)迫體位舉例 3n 強(qiáng)迫停立位： 在步行時(shí)心前區(qū)疼